【판례<병원명의대여>】《의료법인 등이 다른 의료인에게 법인의 명의를 대여하는 계약의 민사상 효력 여부(대법원 2022. 7. 28. 선고 2021다235132 판결)》〔윤경 변호사 더리드(The Lead) 법률사무..

【판례<병원명의대여>】《의료법인 등이 다른 의료인에게 법인의 명의를 대여하는 계약의 민사상 효력 여부(대법원 2022. 7. 28. 선고 2021다235132 판결)》〔윤경 변호사 더리드(The Lead) 법률사무소〕

 

1. 판결의 요지 : [병원 운영을 목적으로 설립된 피고 재단과 그 실질이 명의대여인 경영위탁계약을 체결한 의사인 원고가, 위 계약이 의료법 제33조 제10항을 위반하여 무효라고 주장한 사안]

 

 

【판시사항】

 

[1] 법률행위의 당사자에게 일정한 의무를 부과하거나 일정한 행위를 금지하는 법규에서 이를 위반한 법률행위의 효력을 명확하게 정하지 않은 경우, 그 법률행위의 효력을 판단하는 방법

 

[2] 의사인 갑이 을 재단법인과 을 법인이 개설한 병원에 관해 경영위탁계약을 체결한 후 직접 진료도 하면서 병원을 운영하였는데, 위 계약이 의료법인 등이 다른 자에게 그 법인의 명의를 빌려주는 것을 금지하는 의료법 제33조 제10항에 위반되어 무효인지 문제 된 사안에서, 제반 사정을 종합하면 을 법인이 의료법 제33조 제10항을 위반하여 의사인 갑에게 명의를 대여한 행위가 그 사법상 효력까지 부정해야 할 정도로 현저히 반사회성을 지닌 것이라고 단정할 수 없으므로, 위 경영위탁계약이 무효라고 볼 수 없다고 한 사례

 

[3] 공익법인의 설립·운영에 관한 법률 제2조에서 정한 ‘공익법인’의 의미

 

【판결요지】

 

[1] 계약 등 법률행위의 당사자에게 일정한 의무를 부과하거나 일정한 행위를 금지하는 법규에서 이를 위반한 법률행위의 효력을 명시적으로 정하고 있는 경우에는 그 규정에 따라 법률행위의 유·무효를 판단하면 된다. 법률에서 해당 규정을 위반한 법률행위를 무효라고 정하고 있거나 해당 규정이 효력규정이나 강행규정이라고 명시하고 있으면 이러한 규정을 위반한 법률행위는 무효이다. 이와 달리 이러한 규정을 위반한 법률행위의 효력에 관하여 명확하게 정하지 않은 경우에는 규정의 입법 배경과 취지, 보호법익과 규율대상, 위반의 중대성, 당사자에게 법규정을 위반하려는 의도가 있었는지 여부, 규정 위반이 법률행위의 당사자나 제3자에게 미치는 영향, 위반행위에 대한 사회적·경제적·윤리적 가치평가, 이와 유사하거나 밀접한 관련이 있는 행위에 대한 법의 태도 등 여러 사정을 종합적으로 고려해서 효력을 판단해야 한다.

 

[2] 의사인 갑이 을 재단법인과 을 법인이 개설한 병원에 관해 경영위탁계약을 체결한 후 직접 진료도 하면서 병원을 운영하였는데, 위 계약이 의료법인 등이 다른 자에게 그 법인의 명의를 빌려주는 것을 금지하는 의료법 제33조 제10항에 위반되어 무효인지 문제 된 사안에서, 의료법 제33조 제10항은 “의료기관을 개설·운영하는 의료법인 등은 다른 자에게 그 법인의 명의를 빌려주어서는 아니 된다.”라고 정하고 있는데, 위 조항에서 정하는 ‘다른 자’에는 비의료인뿐만 아니라 의료인도 포함되는바, 위 경영위탁계약은 그 실질이 의료법인 등이 다른 의료인에게 명의를 대여하는 것으로서 의료법 제33조 제10항에 위반되기는 하나, 특별한 사정이 없는 한 의료인이 병원을 운영하고 질병 치료를 위한 진료행위를 한다는 사실에서 정상적인 의료기관과 본질적인 차이가 있다고 보기 어렵고, 반대로 비의료인의 의료기관 개설행위 금지규정 등과 비교하면 국민보건상 위험성에 영향을 미치는 정도가 달라 불법성 측면에서 본질적인 차이가 존재하는 점 등을 종합하면, 을 법인이 의료법 제33조 제10항을 위반하여 의사인 갑에게 명의를 대여한 행위가 그 사법상 효력까지 부정해야 할 정도로 현저히 반사회성을 지닌 것이라고 단정할 수 없으므로, 위 경영위탁계약이 무효라고 볼 수 없다고 한 사례.

 

[3] 공익법인의 설립·운영에 관한 법률(이하 ‘공익법인법’이라 한다) 제2조는 “이 법은 재단법인이나 사단법인으로서 사회 일반의 이익에 이바지하기 위하여 학자금·장학금 또는 연구비의 보조나 지급, 학술, 자선에 관한 사업을 목적으로 하는 법인(이하 ‘공익법인’이라 한다)에 대하여 적용한다.”라고 정하고 있으며, 위 법 시행령 제2조는 제1항과 제2항에서 법 제2조의 공익법인의 범위를 구체적으로 한정하고 있다.

 

공익법인법 제2조에서 정하는 공익법인은 민법 제32조에서 정한 비영리법인 중 순수한 학술, 자선 등 위 시행령 제2조 제1항 각호에서 정한 사업을 목적으로 하는 법인 또는 주로 위와 같은 순수한 학술, 자선 등의 사업을 목적으로 하면서 그와 함께 부수적으로 그 밖의 사업을 함께 수행하는 법인을 말한다.

 

2. 사안의 개요 및 쟁점 [이하 판례공보스터디 민사판례해설, 홍승면 P2444-2447 참조]

 

가. 사실관계

 

⑴ 의사인 피고 2는 피고 재단과 이 사건 병원에 관한 경영위탁계약을 체결하고 10여 년간 이 사건 병원을 운영하였다.

 

⑵ 의사인 원고는 이 사건 병원에 관하여 2018. 11. 5. 피고 2와 이 사건 경영권 양도ㆍ양수계약을, 2018. 12. 13. 피고 재단과 이 사건 경영위탁계약을 순차로 체결하고, 2019. 1. 2.부터 이 사건 병원을 운영하였다.

 

⑶ 원고는 피고들을 상대로 이 사건 경영위탁계약이 무효임을 전제로 부당이득반환청구를 하는 이 사건 소를 제기하였다.

 

⑷ 원심은 이 사건 경영위탁계약이 의료법 제33조 제10항에 위반되더라도 이를 무효라고 볼 수 없고, 이를 전제로 한 이 사건 경영권 양도ㆍ양수계약도 무효가 아니며, 피고 재단이 공익법인에 해당하지 않아 공익법인법 제11조 제3항 제1호(“공익법인은 기본재산에 관하여 매도ㆍ증여ㆍ임대ㆍ교환 또는 용도변경하거나 담보로 제공하려는 경우에는 주무관청의 허가를 받아야 한다.”)에 위반될 여지가 없다는 이유로 원고의 청구를 기각하였다.

 

⑸ 대법원도 원심의 판단을 수긍하고 상고를 기각하였다.

 

나. 쟁점

 

⑴ 위 판결의 쟁점은, 법률을 위반한 법률행위의 효력에 관하여 해당 법률이 명확히 정하지 않은 경우, 그 법률위반의 법률행위의 효력을 판단하는 방법이다.

 

⑵ 계약 등 법률행위의 당사자에게 일정한 의무를 부과하거나 일정한 행위를 금지하는 법규에서 이를 위반한 법률행위의 효력을 명시적으로 정하고 있는 경우에는 그 규정에 따라 법률행위의 유ㆍ무효를 판단하면 된다. 법률에서 해당 규정을 위반한 법률행위를 무효라고 정하고 있거나 해당 규정이 효력규정이나 강행규정이라고 명시하고 있으면 이러한 규정을 위반한 법률행위는 무효이다. 이와 달리 이러한 규정을 위반한 법률행위의 효력에 관하여 명확하게 정하지 않은 경우에는 규정의 입법 배경과 취지, 보호법익과 규율대상, 위반의 중대성, 당사자에게 법규정을 위반하려는 의도가 있었는지 여부, 규정 위반이 법률행위의 당사자나 제3자에게 미치는 영향, 위반행위에 대한 사회적ㆍ경제적ㆍ윤리적 가치평가, 이와 유사하거나 밀접한 관련이 있는 행위에 대한 법의 태도 등 여러 사정을 종합적으로 고려해서 효력을 판단해야 한다(대법원 2010. 12. 23. 선고 2008다75119 판결, 대법원 2018. 10. 12. 선고 2015다256794 판결, 대법원 2021. 9. 30. 선고 2016다252560 판결 등 참조).

 

⑶ 의사인 원고와 피고 재단은 그 실질이 명의대여인 이 사건 경영위탁계약을 체결하였는데, 피고 재단이 계약을 해지하자 원고가 위 경영위탁계약이 강행법규인 의료법 제33조 제10항을 위반한 것으로 무효라고 주장한 사안이다.

 

⑷ 대법원은 다음과 같은 이유로 이를 무효로 볼 수 없다는 원심의 판단을 수긍하였다.

① 의료법 제33조 제10항은 “의료기관을 개설ㆍ운영하는 의료법인등은 다른 자에게 그 법인의 명의를 빌려주어서는 아니 된다.”라고 정하고 있다. 위 조항에서 정하는 ‘다른 자’에는 비의료인뿐만 아니라 의료인도 포함된다. 이 사건 경영위탁계약은 그 실질이 의료법인등이 다른 의료인에게 명의를 대여하는 것으로서 의료법 제33조 제10항에 위반된다.

② 의료법 제33조 제10항을 위반하여 의료법인등이 다른 의료인에게 명의를 대여하더라도, 특별한 사정이 없는 한 의료인이 병원을 운영하고 질병 치료를 위한 진료행위를 한다는 사실에서 정상적인 의료기관과 본질적인 차이가 있다고 보기 어렵다. 반대로 비의료인의 의료기관 개설행위 금지규정 등과 비교하면 국민보건상 위험성에 영향을 미치는 정도가 달라 불법성 측면에서 본질적인 차이가 존재한다.

③ 따라서 피고 재단이 의료법 제33조 제10항을 위반하여 의사인 원고에게 명의를 대여한 행위가 그 사법상 효력까지 부정해야 할 정도로 현저히 반사회성을 지닌 것이라고 단정할 수 없다.

 

3. 의료법인 등이 다른 의료인에게 법인의 명의를 대여하는 계약의 민사상 효력 여부 [이하 판례공보스터디 민사판례해설, 홍승면 P2444-2447 참조]

 

가. 비교판결

 

⑴ 의사와 의약품 판매회사가 동업계약을 체결한 사안

 

◎ 대법원 2003. 4. 22. 선고 2003다2390, 2406 판결 : 의료법은 제30조 제2항에서 의료인이나 의료법인 등 비영리법인이 아닌 자의 의료기관 개설을 원천적으로 금지하고, 제66조 제3호에서 이를 위반하는 경우 5년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있는바, 의료법이 의료의 적정을 기하여 국민의 건강을 보호 증진함을 목적으로 하고 있으므로 위 금지규정의 입법 취지는 의료기관 개설자격을 의료전문성을 가진 의료인이나 공적인 성격을 가진 자로 엄격히 제한함으로써 건전한 의료질서를 확립하고, 영리 목적으로 의료기관을 개설하는 경우에 발생할지도 모르는 국민 건강상의 위험을 미리 방지하고자 하는 데에 있다고 보이는 점, 의료인이나 의료법인 등이 아닌 자가 의료기관을 개설하여 운영하는 행위는 형사처벌의 대상이 되는 범죄행위에 해당할 뿐 아니라, 거기에 따를 수 있는 국민보건상의 위험성에 비추어 사회통념상으로 도저히 용인될 수 없는 정도로 반사회성을 띠고 있다는 점, 위와 같은 위반행위에 대하여 단순히 형사 처벌하는 것만으로는 의료법의 실효를 거둘 수 없다고 보이는 점 등을 종합하여 보면, 위 규정은 의료인이나 의료법인 등이 아닌 자가 의료기관을 개설하여 운영하는 경우에 초래될 국민 보건위생상의 중대한 위험을 방지하기 위하여 제정된 이른바 강행법규에 속하는 것으로서 이에 위반하여 이루어진 약정은 무효라고 할 것이다.

 

⑵ 의약품 판매를 주 영업 목적으로 하는 주식회사가 저명한 신장병 전문의와 동업계약을 체결하고, 의사들을 고용하여 병원을 개설ㆍ운영하기로 한 사안이다.

위와 같은 병원을 개설ㆍ운영하기 위해서는 자금이 많이 필요하니 신장병 전문의가 자금유치 차원에서 자금력이 있는 의약품 판매회사와 동업계약을 체결한 것이다.

위 동업계약에 따르더라도 치료와 같은 의료행위는 모두 다 의사들이 하고, 신장병 전문병원에서 근무할 의사들을 채용ㆍ관리하고, 전문병원을 유지ㆍ관리하는 등 병원의 운영도 주로 전문의가 할 것이다.

의약품 판매회사의 주 역할은 병원을 개설 시 자금을 투입하는 역할이고, 병원의 수익성을 높이기 위한 의견을 내는 등 일정 부분 병원 운영에 관여를 하는 정도일 것이다.

 

⑶ 비교판결은 ‘의사’와 ‘의사가 아닌 개인이나 법인’이 병원을 함께 운영하기로 하는 동업계약은 무효라고 보았다.

 

나. 관련 규정

 

● 의료법

제33조(개설 등)

⑩ 의료기관을 개설ㆍ운영하는 의료법인 등은 다른 자에게 그 법인의 명의를 빌려주어서는 아니 된다. <신설 2015.12.29.>

● 제64조(개설 허가 취소 등)

① 보건복지부장관 또는 시장·군수·구청장은 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 의료업을 1년의 범위에서 정지시키거나 개설 허가의 취소 또는 의료기관 폐쇄를 명할 수 있다. 다만, 제8호에 해당하는 경우에는 의료기관 개설 허가의 취소 또는 의료기관 폐쇄를 명하여야 하며, 의료기관 폐쇄는 제33조제3항과 제35조제1항 본문에 따라 신고한 의료기관에만 명할 수 있다. <개정 2007.7.27, 2008.2.29, 2009.1.30, 2010.1.18, 2011.8.4, 2013.8.13, 2015.12.22, 2015.12.29, 2016.5.29, 2016.12.20, 2018.8.14, 2019.4.23, 2019.8.27, 2020.3.4., 2020.12.29>

5. 제33조 제5항·제7항·제9항·제10항, 제40조, 제40조의2 또는 제56조를 위반한 때. 다만, 의료기관 개설자 본인에게 책임이 없는 사유로 제33조제7항제4호를 위반한 때에는 그러하지 아니하다.

● 제87조의2(벌칙)

② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역이나 5천만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2009.1.30, 2015.12.29, 2016.5.29, 2016.12.20, 2019.4.23, 2019.8.27, 2020.3.4, 2020.12.29>

2. 제12조제2항 및 제3항, 제18조제3항, 제21조의2제5항·제8항, 제23조제3항, 제27조제1항, 제33조 제2항(제82조제3항에서 준용하는 경우만을 말한다)·제8항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)·제10항을 위반한 자. 다만, 제12조제3항의 죄는 피해자의 명시한 의사에 반하여 공소를 제기할 수 없다.

 

다. 대상판결 검토

 

⑴ 이 사건의 경우 의료법 제33조 제10항이 문제됨

 

① 의료법인이 의료인이 아닌 사람에게 명의를 대여하는 계약은 누가 봐도 무효이다.

이를 허용하면 의료인이 아닌 사람이 의료행위를 하게 된 것인데, 이는 용납할 수 없으므로 당연 무효이다.

 

② 이 사건은 의료법인으로부터 의료인이 그 명의를 대여 받은 경우로서 이를 유효로 볼 것인지, 무효로 볼 것인지 문제되는데, 대법원의 결론은 유효라는 것이다.

의료법 제33조 제10항 위반에 관한 제재 규정이 별도로 있긴 하지만, 이는 별개의 문제이고, 그러한 명의대여계약 자체는 민사상으로 유효하다는 것이 대상판결 요지이다.

 

⑵ 비교판결과 대상판결의 비교검토

 

① 비교판결이 전문의와 의약품 판매회사의 동업계약을 무효라고 본 이유는 이와 반대의 결론의 판결이 선고된다면 의사들이 아주 쉽게 자본에 종속되는 결과가 발생하기 때문이다.

 

② 변호사도 마찬가지로 변호사 아닌 사람이 법무법인의 구성원이 될 수 없고, 변호사가 법무법인이나 변호사 아닌 자와 동업할 수 없다.

이러한 동업을 허용하더라도 변호사가 아닌 사람은 법정에서 당사자를 대리하여 소송행위를 할 수 없으므로 변호사 아닌 사람이 법정에 출정하는 일이 발생할 가능성은 없다.

그러나 이러한 동업이 허용되면 변호사들이 모두 자본에 종속되고 변호사 업계는 대기업에 휘둘리게 된다.

 

③ 의사와 의사가 아닌 개인 또는 법인이 의료법인을 운영하기로 하는 동업계약은 당연 무효이나, 의료법인이 의사에게 명의를 빌려주기로 하는 경영위탁약정은 민사상으로 유효하다.

 

⑶ 나머지 쟁점

 

나머지 한 쟁점은 의료법인이 공익법인이므로 주무관청 허가를 받아야 함에도 이를 받지 않아 무효라는 주장이 있었는데 공익법인은 100% 비영리일 때의 이야기이고, 이 사건 피고 재단은 의료법인이고 100% 비영리가 아니므로 공익법인에 해당하지 않는다.

 

 

 

【판례<사무장병원, 무자격의료기관, 자동차손해배상보장법의 진료수가청구와 사기죄, 실손의료보험계약상의 실손의료비청구와 사기죄>】《의료법에 위반하여 개설된 의료기관에서 환자를 진료한 후 보험회사에 자동차보험진료수가 등을 청구하여 이를 지급받거나 환자로 하여금 실손의료비를 지급받게 한 행위가 사기죄의 기망행위에 해당하는지 여부(대법원 2018. 4. 10. 선고 2017도17699 판결)<무자격의료기관에 의한 요양급여비용청구행위와 사기죄>》〔윤경 변호사 더리드(The Lead) 법률사무소〕

 

1. 판결의 요지 : [의료기관 개설 자격의 존부와 사기죄 성립 범위에 관한 사건. 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관에서 면허를 갖춘 의료인을 통해 교통사고 환자 등에 대한 진료가 이루어진 경우, 해당 의료기관이 보험회사 등에 교통사고 환자 등을 진료한 의료기관이 위 의료법 규정에 위반되어 개설된 것이라는 사정을 고지하지 아니한 채 자동차손해배상 보장법에 따라 자동차보험진료수가의 지급을 청구한 행위가 사기죄에서 말하는 기망에 해당하는지 여부(= 소극)]

 

【판시사항】

 

[1] 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관이 마치 의료법에 의하여 적법하게 개설된 요양기관인 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구하여 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 경우, 사기죄가 성립하는지 여부(적극)

 

[2] 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관에서 면허를 갖춘 의료인을 통해 교통사고 환자 등에 대한 진료가 이루어진 경우, 해당 의료기관이 보험회사 등에 교통사고 환자 등을 진료한 의료기관이 위 의료법 규정에 위반되어 개설된 것이라는 사정을 고지하지 아니한 채 자동차손해배상 보장법에 따라 자동차보험진료수가의 지급을 청구한 행위가 사기죄에서 말하는 기망에 해당하는지 여부(소극)

 

[3] 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관에서 면허를 갖춘 의료인을 통해 환자 등에 대한 진료가 이루어진 경우, 해당 의료기관이 보험회사 등에 실손의료보험의 피보험자를 진료한 의료기관이 위 의료법 규정에 위반되어 개설된 것이라는 사정을 고지하지 아니한 채 실손의료보험계약에 따라 실손의료비를 청구하는 보험수익자에게 진료사실증명 등을 발급해 준 사실만으로 사기죄에서 말하는 기망에 해당하는지 여부(원칙적 소극)

 

【판결요지】

 

[1] 헌법은 국민의 보건에 관한 국가적 보호의무를 선언하고 있고(제36조 제3항), 국민건강보험은 이를 실현하기 위해 피보험자인 국민이 납부하는 기여금 형태의 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 국민 보건에 관하여 발생하는 사회적 위험을 보험의 방식으로 대처하는 일종의 사회보험이다. 이를 위해 국민건강보험법은, 공법인인 국민건강보험공단을 단일의 보험자로 설립하고(제13조), 의료법에 따라 개설된 의료기관만을 요양기관으로 건강보험제도 내에 편입시킨 다음 이들로 하여금 국민건강보험공단을 대신하여 요양급여를 실시하게 하고(제42조), 요양급여 실시에 따른 비용 중 공단부담금에 해당하는 부분에 대해서는 요양기관이 직접 국민건강보험공단을 상대로 ‘요양급여비용’을 청구하도록 규정하고 있다(제44조 제1항, 제47조 제1항).

 

따라서 의료법 제33조 제2항을 위반하여 적법하게 개설되지 아니한 의료기관에서 환자를 진료하는 등의 요양급여를 실시하였다면 해당 의료기관은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 아니하므로 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없다고 보아야 한다.

 

결국 의료인의 자격이 없는 일반인(비의료인)이 개설한 의료기관이 마치 의료법에 의하여 적법하게 개설된 요양기관인 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구하는 것은 국민건강보험공단으로 하여금 요양급여비용 지급에 관한 의사결정에 착오를 일으키게 하는 것이 되어 사기죄의 기망행위에 해당하고, 이러한 기망행위에 의하여 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 경우에는 사기죄가 성립한다.

 

[2] 자동차보험계약의 보험자는 피보험자가 자동차를 소유, 사용 또는 관리하는 동안에 발생한 사고(이하 ‘교통사고’라 한다)로 인하여 생긴 손해를 보상할 책임이 있다(상법 제726조의2). 한편 자동차손해배상 보장법은 교통사고 환자 등 피해자(이하 ‘피해자’라고만 한다)를 보호하는 것을 주된 목적으로 하면서(제1조), 이를 위해 자동차보험의 피보험자 등에게 교통사고에 따른 손해배상책임이 발생하였을 때 피해자로 하여금 보험회사 등에 대해 상법 제724조 제2항에 따라 보험금 등을 자기에게 직접 지급해 줄 것을 청구할 수 있도록 하고(제10조 제1항 전단), 그중 자동차보험진료수가에 해당하는 금액은 피해자의 선택에 따라 진료한 의료기관에 직접 지급하여 줄 것을 청구할 수 있도록 규정하고 있다(같은 항 후단).

 

한편 의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험진료수가의 청구는 피해자를 보호할 목적으로 피해자가 보험회사 등에 대해 갖는 직접청구권에 근거하여 그 인정 범위 내에서 법률상 특별히 인정되는 것이고, 의료기관에 대해 그 청구액 상당이 지급되지 않더라도 실제 교통사고로 인한 손해가 발생하여 그에 따른 진료가 이루어진 이상 피해자에게라도 반드시 지급되어야 할 성질의 것이다.

 

위와 같은 피해자가 보험회사 등에게 갖는 직접청구권과 의료기관의 자동차보험진료수가 청구의 인정 근거, 범위 및 성격에다가 자동차손해배상 보장법의 입법 목적 등을 종합적으로 고려하면, 설령 개설자격이 없는 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관이라고 하더라도, 면허를 갖춘 의료인을 통해 피해자에 대한 진료가 이루어지고 보험회사 등에 자동차손해배상 보장법에 따라 자동차보험진료수가를 청구한 것이라면 보험회사 등으로서는 특별한 사정이 없는 한 그 지급을 거부할 수 없다고 보아야 한다. 따라서 피해자를 진료한 의료기관이 위 의료법 규정에 위반되어 개설된 것이라는 사정은 피해자나 해당 의료기관에 대한 보험회사 등의 자동차보험진료수가 지급의무에 영향을 미칠 수 있는 사유가 아니어서, 해당 의료기관이 보험회사 등에 이를 고지하지 아니한 채 그 지급을 청구하였다고 하여 사기죄에서 말하는 기망이 있다고 볼 수는 없다.

 

[3] 상법 제737조, 제739조의2, 제739조의3의 규정과 실손의료보험이 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 의료비 상당의 손해를 보상하는 것을 내용으로 한다는 점을 종합해 보면, 실손의료보험에는 상법상 상해보험에 관한 규정이 준용되고, 그 경우 인보험인 상해보험에서와 마찬가지로 실손의료보험에서도 보험사고가 발생하면 보험수익자만이 보험회사에 대해 실손의료비 청구권을 행사할 수 있다고 보아야 한다. 반면 피보험자를 진료한 의료기관으로서는 피보험자나 보험수익자로부터 그에 따른 진료비를 지급받을 수 있고, 경우에 따라 보험수익자의 청구에 응하여 진료사실증명 등을 발급해 줌으로써 단순히 그 보험금 청구 절차를 도울 수 있을 뿐이다.

 

따라서 특별한 사정이 없는 한 피보험자를 진료한 의료기관이 의료법 제33조 제2항에 위반되어 개설된 것이라는 사정은 해당 피보험자에 대한 보험회사의 실손의료비 지급의무에 영향을 미칠 수 있는 사유가 아니라고 보아야 하고, 설령 해당 의료기관이 보험회사 등에 이를 고지하지 아니한 채 보험수익자에게 진료사실증명 등을 발급해 주었다 하더라도, 그러한 사실만으로는 사기죄에서 말하는 기망이 있다고 볼 수는 없다.

 

2. 사안의 개요 및 쟁점

 

가. 공소사실의 요지

 

피고인은 〇〇의료소비자생활협동조합(이하 ‘이 사건 의료생협’이라 한다) 이사장 으로서, 정〇〇 등과 공모하여 부정한 방법으로 이 사건 의료생협을 설립한 다음 이 사건 의료생협의 명의를 이용하여 2013. 6. 26.경 각 ‘〇〇한의원’과 ‘〇〇치과’를 개설한 후 한의사를 고용하여 의료행위를 하였다.

피고인은 위 정〇〇 등과 공모하여 2013. 6.경부터 2015. 11.경까지 〇〇한의원과 〇〇치과가 의료법상 적법하게 개설된 의료기관인 것처럼 기망하여 피해자인 14개의 보험회사에 대해 자동차보험 진료수가를 청구하여 교부받거나, 치료받은 환자들로 하여금 실손의료비를 청구하여 교부받게 하였다.

 

나. 쟁점

 

⑴ 의료법은 제33조 제2항에서 의료인 등 일정한 자격 요건을 갖춘 사람이 아닌 사람이 의료기관을 개설하는 행위를 엄격히 금지하고 있다. 그런데 이와 같이 무자격자에 의해 개설된 의료기관(이하 ‘무자격 의료기관’이라 한다) 중에는 자격을 갖춘 의료인을 고용하여 그로 하여금 환자를 상대로 한 의료행위를 하도록 하고, 그에 따른 비용의 회수를 위해 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구하거나 보험회사에 진료수가 등을 청구하는 경우가 있다.

 

⑵ 이러한 경우 비용 발생 및 청구의 직접적 근거가 된 의료인에 의한 적절한 치료 사실이나 내용에 관하여는 별다른 기망행위가 없이, 오로지 무자격 의료기관이라는 사실에 대해 소극적으로 묵비한 것만으로도 기망에 의한 사기죄가 성립할 수 있는 것인지 문제된다.

 

⑶ 이와 관련하여 대법원은 2015. 7. 9. 선고된 2014도11843 판결에서 국민건강보험법상의 건강보험관계인 경우 무자격 의료기관이 환자에 대해 요양급여를 제공하고 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구한 행위에 대해서는 사기죄가 성립한다고 보았고, 이러한 판례의 기조는 현재까지도 유지되고 있다(대법원 2016. 3. 24. 선고 2014도13649 판결, 대법원 2016. 5. 26. 선고 2015도16712 판결, 대법원 2017. 4. 26. 선고 2016도19982 판결).

그런데 위 대법원 판결 이후 일부 하급심에서는 그 취지를 자배법상의 자동차보험관계에까지 확대․적용하여 무자격 의료기관이 진료수가를 청구한 행위에 대해 같은 논리로 사기죄를 인정하고 있다.

 

⑷ 반면 이 사건 원심은 진료수가 청구제도를 규정한 자배법의 입법취지, 진료수가 청구제도의 목적 등을 근거로 사기죄의 성립을 부인하고 있다.

 

⑸ 이 사건의 쟁점은, 의료법에 위반하여 개설된 의료기관에서 환자를 진료한 후 보험회사에 자동차보험진료수가 등을 청구하여 이를 지급받거나 환자로 하여금 실손의료비를 지급받게 한 행위가 사기죄의 기망행위에 해당하는지 여부이다.

 

3. 사기죄 성립의 요건으로서 기망행위성

 

⑴ 사기죄 성립의 요건으로서 ‘기망’은 널리 재산상의 거래관계에서 서로 지켜야 할 신의와 성실의 의무를 저버리는 모든 적극적 또는 소극적 행위를 말하는 것으로서, 반드시 법률행위의 중요 부분에 관한 것임을 요하지 않고, 상대방을 착오에 빠지게 하여 행위자가 희망하는 재산적 처분행위를 하도록 만들기 위한 판단의 기초사실에 관한 것이면 충분하다는 것이 확립된 법리이다(대법원 2007. 10. 25. 선고 2005도1991 판결).

이는 보험계약 등에 의해 보험자에 대한 보험금 지급청구권이 있는 사람이 보험금 지급청구를 하는 경우에도 마찬가지이다(대법원 1991. 1. 15. 선고 90도571 판결).

 

⑵ 한편 소극적 행위로서의 부작위에 의한 기망은 법률상 고지의무 있는 사람이 일정한 사실에 관하여 상대방이 착오에 빠져 있음을 알면서도 그 사실을 고지하지 아니함을 말하는 것으로서, 일반거래의 경험칙상 상대방이 그 사실을 알았더라면 당해 법률행위를 하지 아니하였을 것이 명백한 경우에는 신의칙에 비추어 그 사실을 고지할 법률상 의무가 인정된다고 할 것이나(대법원 2006. 2. 23. 선고 2005도8645 판결), 이와 달리 법률관계에 아무런 영향도 미칠 수 없어 상대방의 권리실현 또는 계약목적 달성에 장애가 되지 아니 하는 사유까지 고지할 의무가 있다고는 볼 수는 없다(대법원 2011. 1. 27. 선고 2010도5124 판결).

 

⑶ 또한 기망행위를 수단으로 한 권리행사의 경우 그 권리행사에 속하는 행위와 그 수단에 속하는 기망행위를 전체적으로 관찰하여 그와 같은 기망행위가 사회통념상 권리행사의 수단으로써 용인할 수 없는 정도라면 그 권리행사에 속하는 행위는 사기죄를 구성한다(대법원 2007. 5. 10. 선고 2007도1780 판결).

 

4. 국민건강보험법상의 요양급여비용청구행위와 사기죄 성립의 근거 [이하 대법원판례해설 제116호, 하태한 P.427-472 참조]

 

가. 대법원 2015. 7. 9. 선고 2014도11843 판결

 

⑴ 판결의 요지

 

국민건강보험법 제42조 제1항 제1호는 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관 중의 하나인 의료기관을 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’으로 한정하고 있다. 따라서 의료법 제33조 제2항을 위반하여 적법하게 개설되지 아니한 의료기관에서 환자를 진료하는 등의 요양급여를 실시하였다면 해당 의료기관은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 아니하므로 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없다(대법원 2012. 1. 27. 선고 2011두21669 판결, 대법원 2015. 5. 14. 선고 2012다72384 판결 참조). 따라서 비의료인이 개설한 의료기관이 마치 의료법에 의하여 적법하게 개설된 요양기관인 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구하는 것은 국민건강보험공단으로 하여금 요양급여비용 지급에 관한 의사결정에 착오를 일으키게 하는 것으로서 사기죄의 기망행위에 해당하고, 이러한 기망행위에 의하여 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 경우에는 사기죄가 성립한다. 이 경우 설령 그 의료기관의 개설인인 비의료인이 자신에게 개설 명의를 빌려준 의료인으로 하여금 환자들에게 요양급여를 제공하게 하였다 하여도 마찬가지이다.”

 

⑵ 기망행위 인정의 근거

 

크게 두 가지로 요약된다.

①첫째, 의료법이 무자격 의료기관의 개설행위를 금지한 것은 국민건강상의 위험을 방지하기 위한 중대한 공익적 목적을 달성하기 위한 것이라는 점이다.

② 둘째, 국민건강보험법이 건강보험제도에 편입될 수 있는 의료기관의 자격을 제한하고 있는데 무자격 의료기관은 이에 해당하지 않아 국민건강보험공단에 요양 급여비용을 청구할 자격은 없다는 점이다.

 

나. 무자격 의료기관에 대한 의료법상의 규제 수단

 

⑴ 의료기관 개설과 관련된 약정의 사법상 효력의 무효화

 

판례는 무자격 의료기관 개설을 금지하는 의료법 규정은 강행법규에 속하는 것으로서 이에 위반하여 이루어진 약정은 무효라고 보고 있다(대법원 2003. 4. 22. 선고 2003다2390, 2406 판결).

다만 무효가 되는 약정의 범위는 의료기관의 개설에 관련된 약정에 한정된다고 보아야 하고, 무자격자에 의해 개설된 의료기관에 고용된 의료인과 환자 간 진료약정까지 무효가 된다고 볼 수는 없다.

 

⑵ 무자격 의료기관 개설자 및 공범인 의료인에 대한 형사처벌

 

비의료인은 무자격 의료기관 개설에 대하여 의료법 제87조 제1항 제2호에 따라 5년 이하의 징역이나 5,000만 원 이하의 벌금으로 처벌된다. 의료인도 무자격 의료기관 개설에 가담한 경우에는 비의료인과의 공범관계에서 의료법 제87조 제1항 제2호에 따라 함께 처벌되고, 비의료인에게 고용되어 한 의료행위 자체에 대하여는 단독으로 의료법 제90조에 따라 500만 원 이하의 벌금으로 처벌될 수 있다(대법원 2001. 11. 30. 선고 2001도2015 판결).

 

⑶ 의료인에 대한 행정처분

 

의료인이 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에 고용되어 의료행위를 경우 의료법 제66조 제1항 제2호에 따라 보건복지부장관은 그 의료인에 대해 1년의 범위에서 면허자격을 정지할 수 있다.

 

라. 건강보험제도의 기본 구도 및 특징

 

⑴ 건강보험의 주요 특징

 

① 국가개입의 사회보험체계이다. 피보험자인 국민이 납부하는 기여금 형태의 보험료를 1차적 재원으로 하고, 부족한 부분에 대해 국고부담을 2차적 재원으로 하여 국민 보건에 관하여 발생하는 사회적 위험을 보험의 방식으로 대처하는 국가보장방식의 사회보험으로 운영이 된다.

② 단일의 공적 보험기관 체계이다. 법률에 따라 설립된 공법인인 ‘국민건강보험공단’이 단일의 보험기관(보험자) 지위에서 전국의 모든 국민을 대상으로 관련 역무를 제공하게 된다.

③ 의료서비스의 제3자 지급제이다. 우리나라 건강보험제도는 피보험자(보험가입자나 피부양자)가 의료서비스를 필요로 할 경우 요양기관에 진료 등을 직접 신청하면 요양기관이 요양급여를 즉시 공급하는 방식으로 보험급여가 제공되는 현물급여 방식의 제3자 지급제를 채택하고 있다. 요양급여비용의 정산관계는 공익적 성격이 강하다.

④ 보험가입의 강제와 당연 요양기관제이다. 우리나라 건강보험제도는 일정한 예외를 인정한 외에 원칙적으로 모든 개설 의료기관을 요양기관으로 간주하여 요양급여의 제공의무를 부과하고 있는 ‘당연 요양기관제’이다.

의료급여법상의 의료급여대상자 등 일부 예외사유가 있는 경우를 제외하면, 국민 모두가 원칙적으로 의료보험, 즉 건강보험에 가입되어 피보험자의 지위를 취득하도록 법적으로 강제되어 있다.

⑤ 요양급여비용 산정 기준으로서 의료수가 제도를 도입하였다. 요양급여비용과 관련하여 요양급여의 수수 당사자인 개별 의료기관과 환자가 아닌, 의약단체와 국민건강보험공단 사이에서 그 비용의 산정기준인 의료수가가 일괄 책정된다.

 

⑴ 사무장 병원에 대한 국민건강보험법상의 규제 수단

 

㈎ 의료인을 상대로 한 요양급여비용 환수

 

① 먼저 개설명의인인 의료인이 요양급여비용을 청구․수령한 행위가 국민건강보험법 제57조 제1항 소정의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에 해당할 경우에는 이미 지급된 요양급여비용을 징수하는 행정처분을 할 수 있다. 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호는 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관 중 하나인 의료기관을 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’으로 한정하고 있는데, 의료법에 의하여 적법하게 개설되지 아니한 의료기관에서 요양급여가 행하여졌다면 해당 의료기관은 법규정상으로도 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당하지 아니하여 이를 청구할 수 없었던 것이므로, 이러한 사실을 숨긴 채 요양급여 비용을 청구하여 지급받았다면 이는 ‘사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우’에 해당한다는 것이 주된 근거이다(대법원 2015. 3. 20. 선고 2014두45420 판결).

 

② 이러한 징수처분은 의료인에게 부당하게 발생한 이득을 환수하는 처분이 아니라 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급될 수 없음에도 지급된 경우 이를 강제로 원상회복시키는 처분으로서의 성격을 가진다고 해석되고, 민사상 부당이득반환청구권에 비하여 강화된 권리로서, 징수처분의 상대방에게 실제로 이득이 발생했는지는 고려되지 않는다.

 

③ 다음으로 요양급여비용 상당의 불법행위 손해배상청구 또는 부당이득반환청구가 있다. 즉, 무자격 의료기관에 개설명의만을 빌려준 의료인이 요양급여비용을 청구․수령한 행위는 민법 제750조의 불법행위 또는 민법 제741조의 부당이득에 해당한다는 이유로 의료인이나 사무장(개설행위자)을 상대로 손해배상 또는 부당이득반환 청구소송을 제기할 수 있다. 무자격 의료기관의 의료인이나 사무장은 법률상 요양급여비용을 청구할 자격이 없고, 만약 이를 청구하여 지급받은 것이라면 국민건강보험공단으로 하여금 지급의무 없는 요양급여비용을 지출하게 하는 손해를 입게 한 것이라는 점이 주된 근거이다. 대법원도 이러한 청구를 인정하고 있고, 특히 무자격 의료기관에서 의료인이 환자에게 실제 의료행위를 실시하고 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구하여 수령한 경우 이러한 사무장과 의료인의 행위는 민법 제750조의 불법행위에 해당한다고 보았다[손해배상책임을 인정한 사례로는 대법원 2015. 12. 10. 선고 2015다203196 판결, 부당이득반환책임을 인정한 사례로 대법원 2014. 8. 20. 선고 2012다201724 판결].

 

㈏ 비의료인의 요양급여비용 징수반환의 연대책임

 

국민건강보험법은 2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되면서 제57조 제2항을 신 설하여, 제57조 제1항에 따라 요양기관이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로’ 보험급여비용을 지급받은 경우로서, 특히 무자격자가 의료인으로부터 면허나 명의를 대여 받아 개설, 운영한 경우에는 해당 요양기관을 실제로 개설한 사람(사무장 등)에 대해서도 의료인과 연대하여 징수금을 납부하게 할 수 있도록 하였다.

 

㈐ 요양급여비용의 지급보류

 

국민건강보험법이 2014. 5. 20. 법률 제12615호로 개정되면서, 국민건강보험공단 은 무자격자가 의료인으로부터 면허나 명의를 대여받아 개설, 운영한 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있도록 하였다.

 

바. 사기죄 성립을 인정한 기존 법리

 

무자격의료기관에 의한 요양급여비용청구행위를 기망으로 보아 사기죄로 의율한 기존 법리의 태도는 여전히 타당하다.

 

5. 자배법상의 진료수가청구와 사기죄 성립 여부 [이하 대법원판례해설 제116호, 하태한 P.427-472 참조]

 

가. 진료수가 청구의 기본 구도 및 특징

 

⑴ 자동차보험의 성격

 

민영보험으로 운영되는 자동차보험의 성격이나 특징은 다음과 같이 요약될 수 있다. 먼저 손해보험, 상해보험 등 이질적인 보장성 보험이 결합된 종합보험이다. 공익적 관점에서 사실상 모든 자동차 보유자의 보험가입이 강제되고 있다.

 

⑵ 진료수가 청구 제도의 개요

 

① 자배법은 자동차사고로 인해 의료기관이 교통사고 피해자(환자)를 치료할 경우 치료비용을 환자 본인이 아닌 자동차보험의 보험자에게 직접 청구하여 지급받도록 하는 제도를 도입하였고(제10조 제1항, 제2항), 이 경우 의료기관이 보험회사에 청구하는 비용이 진료수가이다(제12조 제1항, 제2항).

 

② 교통사고 환자가 발생한 것을 안 경우에는 지체없이 의료기관에 진료수가의 지급 의사와 지급한도를 통지하여야 하는데, 대개는 자동차사고의 피해자가 의료기관에서 교통사고로 치료를 받을 경우 자신이 지급받을 보험금 중 진료수가기준에 해당하는 금액을 진료한 의료기관에 직접 지급해 줄 것을 보험회사에 요청함으로써 이루어진다.

 

③ 실체적 요건으로서 진료수가는 자동차운행으로 사고를 당한 사람이 ‘의료법에 따른 의료기관’에서 진료를 받음으로써 발생하는 비용으로서(제2조 제7호), 의료법 제22조에 따른 환자진료기록부의 진료기록에 따른 청구이어야 한다(제12조 제3항). 청구의 구체적 액수는 자배법의 위임에 따른 진료수가기준에서 정한 기준에 의하도록 되어 있다(제12조 제2항, 제15조). 다만 보험회사가 지급의사가 없다는 사실을 알리거나 지급의사를 철회한 경우, 보험자 등이 보상해야 할 대상이 아닌 비용의 경우, 보험자 등이 미리 통지한 지급 한도를 초과한 진료비의 경우, 피해자가 보험자 등에 자동차보험진료수가를 자기에게 직접 지급할 것을 청구한 경우 등에 해당하는 경우는 지급대상에서 제외된다(제12조 제5항).

 

④ 자배법 제2조 제7호에서 정한 ‘의료법에 따른 의료기관’이란 의료법 제1장 총칙편 제3조 제2항의 정의규정에 열거된 의료기관을 의미하는 것으로 해석함이 타당하다고 생각되고, 그 경우 의료법 제3조는 의료기관을 병상 수, 의료인의 수 등 시설기준에 따라 유형별로 분류한 것에 불과하므로, 무자격 의료기관이라고 하더라도 외견상 위 시설 기준을 갖추고 개설되어 면허를 가진 의사를 고용하여 영업하는 이상 그 대상에 포함되는 것으로 보아야 한다.

 

⑤ 의료기관이 지불보증 통지를 받음으로써 보험회사에 진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 소극적 요건에 해당하는 사유(자배법 제12조 제5항 단서의 각호)가 발생하지 않는 한 교통사고환자에게 진료비를 청구할 수는 없고, 이를 위반할 시에는 2,000만 원 이하의 과태료 제재를 받을 수 있다(제48조 제2항 제2호).

 

⑥ 한편 보험회사는 의료기관으로부터 진료수가의 청구를 받은 경우 원칙적으로 30일 이내에 그 청구액을 지급하여야 하는데, 이 경우 지급할 금액은 의료기관과 합의하여 정하기도 하지만 보험회사가 청구금액에 대해 전문심사기관(건강보험 관련 심사업무를 담당하는 건강보험심사평가원)에 위탁하여 이를 심사하게 한 후 그 결과에 따라 지급할 수도 있다(제19조 제1항). 보험회사와 의료기관 사이에 전문심사기관의 심사 결과 및 지급과 관련하여 분쟁이 있을 경우에는 자동차보험진료수가분 쟁심의회(보험자와 의료기관이 운영비용을 공동출연하여 설립한 자율심의단체이다)에 심사청구 등 절차를 거쳐 해결하되, 당사자가 이에 불복하게 되면 소송절차에 의하여야 한다(제21조 제1항, 제2항). 즉, 전문심사기관의 심사와 결정은 당사자에 대한 강제적 구속력을 갖는 것은 아니고 당사자의 양해와 합의에 기초하여 분쟁을 해결하려는 대체적 수단에 불과하다(대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574, 41581 판결).

 

⑦ 의료기관이 진료기록부의 진료기록과 다르게 진료수가를 청구하거나 이를 청구할 목적으로 거짓의 진료기록을 작성한 경우에는 5,000만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있다(제46조 제3항). 의료기관이 보험자로부터 지불보증의 통지를 받았음에도 환자에게 진료비를 청구한 경우에는 2,000만 원 이하의 과태료에 처해질 수 있다(제48조 제2항 제2호).

 

⑧ 한편 무자격 의료기관이 진료수가를 청구한 경우에 대하여 자배법에 별도의 형사적, 행정적 제재수단이 규정되어 있지는 않다. 또한 건강보험의 요양급여비용을 지급받은 경우와는 달리 무자격 의료기관이 진료수가를 지급받았다는 사실만으로 보험회사가 해당 의료기관에 대해 민사상 불법행위 손해배상청구 또는 부당이득반환청구가 가능한지에 대한 판례도 확인되지 않는다.

 

나. 사기죄의 성립 여부 (= 부정)

 

자배법의 관련 규정상 의료법에 위반하여 개설된 무자격 의료기관이더라도 의료법에서 정한 의료기관으로서의 시설을 갖추고 의료인에 의해 진료행위를 한 경우라면 교통사고환자를 치료한 후 진료수가를 청구한 행위는 기망에 해당할 수 없고 사기죄가 성립하지 않는다.

 

6. 실손의료보험계약상의 실손의료비 청구와 사기죄 성립 여부 [이하 대법원판례해설 제116호, 하태한 P.427-472 참조]

 

가. 실손의료비 청구의 기본 구도 및 특징

 

⑴ 이는 손해보험적 성격을 지닌 상해보험(인보험)이다. 건강보험에 대한 보충적 수단으로 기능한다. 임의가입을 전제로 한 사보험이다. 실손의료보험에 관하여는 건강보험, 자동차보험과는 달리 별도의 특별법에 의한 규율은 이루어지지 않고 있다.

 

⑵ 실손의료보험의 보상대상은 건강보험법상의 요양급여 및 비급여 부분이다.

 

⑶ 실손의료보험계약상의 보험수익자가 보험자에 대한 실손의료비 청구권자이다. 보험계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 보험금 지급사유가 발생한 것을 알았을 때 이를 보험자에게 알리고 보험수익자가 직접 보험금을 청구하여야 한다(표준약관 제6조 제1항).

 

나. 보험금 사기에서 실행의 착수시기

 

인보험계약에 있어 보험사기의 실행의 착수시기는 보험계약 체결 당시에 이미 보험사고의 발생을 가장하는 등 기망행위의 실행의 착수가 있었던 것으로 인정될 만한 특별한 사정이 없는 한, 원칙적으로 보험계약자 또는 보험수익자가 보험회사에 보험금을 청구한 때이다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2013도7494 판결).

 

다. 사기죄의 성립 여부 (= 부정)

 

실손의료비청구에 있어 의료기관은 당사자가 아니고 사고증명서 등 증빙서류를 발급한 행위만으로 기망행위의 실행의 착수를 인정할 수 없으며, 국민건강보험법상 요양급여비용 청구의 경우와는 달리 실손의료보험은 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’에서 이루어진 진료행위에 한정하는 법령상․약관상의 명확한 근거 규정이 없고, 의료기관의 자격 유무는 보험회사가 실손의료비의 지급 여부를 결정함에 있어 판단의 기초가 되는 사실도 아니어서 기망의 대상이 될 수 없다.

 

7. 대상판결의 검토

 

대상판결은, 자배법상의 진료수가 청구에 있어 의료기관 개설 자격의 존부에 관한 묵비가 기망에 해당하지 않는다는 점, 실손의료비 청구에서 청구주체는 의료기관이 아닌 보험수익자임을 전제로 무자격 의료기관이 그러한 사실을 묵비한 채 보험수익자에게 증빙서류만을 발급해 준 행위는 기망에 해당하지 않는다고 판시하였다.