【판례<위험분담 환급금이 실손의료보험의 보상대상에 포함되는지 여부(소극)】《보험계약자가 위험분담제에 따라 환급받는 금액이 실손의료보험의 보상대상이 되는 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’에 포함되는지 여부, 작성자 불이익원칙의 적용 여부 및 보험자명시·설명의무의 예외사유(대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결)》〔윤경 변호사 더리드(The Lead) 법률사무소〕
1. 판결의 요지 : [피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 지급받은 환급금이 보험계약에서 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하는지 여부가 문제된 사건]
【판시사항】
[1] 약관의 해석 원칙 및 위 원칙에 따라 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석되는 경우, 작성자 불이익의 원칙이 적용될 수 있는지 여부(소극)
[2] 보험약관의 내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 명시·설명의무의 이행 여부가 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 않았다고 볼 수 있는 경우, 보험자에게 명시·설명의무가 인정되는지 여부(소극)
[3] 甲이 乙을 피보험자로 하여 丙 보험회사와 체결한 보험계약에는 ‘갱신형 질병입원의료비’ 특약이 포함되어 있고, 위 특약에 관한 약관 조항은 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액’을 보험금 지급대상으로 정하고 있는데, 乙이 병원 입원치료 중 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용을 지급한 후 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약제비용의 일부를 환급받았는데도, 甲이 환급금을 포함한 본인부담금 전부를 보상하여야 한다며 丙 회사를 상대로 보험금 지급을 구한 사안에서, 위 약관 조항은 피보험자가 국민건강보험공단이나 제약회사로부터 위험분담제에 따라 환급을 받아 실제로 부담하지 않는 부분은 보험금 지급대상에 포함되지 않는다는 의미로 일의적으로 해석되고, 피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 환급금 상당액을 실제 부담하지 아니하게 되었다면, 위 환급금 상당액이 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 아니한다는 사정은 피보험자나 보험계약자가 별도의 설명이 없더라도 충분히 알 수 있으므로 丙 회사의 명시·설명의무의 대상에 해당하지 않는다고 한 사례
【판결요지】
[1] 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적⋅획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 그 뜻이 명확하지 않다면 고객에게 유리하게 해석하여야 할 것이나, 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다.
[2] 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 사람은 보험계약의 체결에 있어서 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시⋅설명의무를 지고 있다. 그러나 이러한 명시⋅설명의무가 인정되는 것은 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있으므로, 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 명시⋅설명의무의 이행 여부가 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 수 있는 경우에는 보험자에게 명시⋅설명의무가 인정된다고 할 수 없다.
[3] 甲이 乙을 피보험자로 하여 丙 보험회사와 체결한 보험계약에는 ‘갱신형 질병입원의료비’ 특약이 포함되어 있고, 위 특약에 관한 약관 조항은 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액’을 보험금 지급대상으로 정하고 있는데, 乙이 병원 입원치료 중 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용을 지급한 후 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약제비용의 일부를 환급받았는데도, 甲이 환급금을 포함한 본인부담금 전부를 보상하여야 한다며 丙 회사를 상대로 보험금 지급을 구한 사안에서, 위 약관 조항의 문언의 내용과 의미, 위험분담제의 제도적 취지와 이에 따라 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다) 또는 가입자 등이 제약회사로부터 지급받는 환급금의 성격, 위 특약이 담보하는 보험목적의 성질과 손해보험제도의 원칙 등을 고려하면, 위 약관 조항은 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자 본인이 최종적으로 실제 부담하는 부분만을 보험금 지급대상으로 하고, 피보험자가 공단이나 제약회사로부터 위험분담제에 따라 환급받음으로써 실제로 부담하지 않는 부분은 보험금 지급대상에 포함되지 않는다는 의미로 일의적으로 해석된다고 한 다음, 위 약관 조항의 문언에 비추어 보험계약자나 피보험자로서는 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자가 실제 부담하는 부분만이 보험계약에서 보상하는 손해에 해당하고 피보험자가 실제 부담하지 않는 부분은 보상하는 손해에 해당하지 않는다는 사정을 별도의 설명이 없더라도 충분히 알 수 있고, 위 특약 부분의 보험금 지급대상은 재산상 손해이므로 그 손해의 전보를 넘어선 이득을 얻을 수는 없음은 거래상 일반적이고 공통된 내용으로서 충분히 예상할 수 있었을 것이므로, 피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 환급금 상당액을 실제 부담하지 아니하게 되었다면, 위 환급금 상당액이 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 아니한다는 사정은 丙 회사의 명시⋅설명의무의 대상에 해당하지 않는다고 한 사례.
2. 사안의 개요 및 쟁점 [이하 판례공보스터디 민사판례해설 2024. 9. 1.자 공보, 김윤종 P.68-73 참조]
가. 사실관계
⑴ 원고는 2016. 10. 12. 피고와 사이에 피보험자를 원고의 배우자 甲, 수익자를 원고, 보험기간을 2016. 10. 12.∼2075. 10. 12.까지로 하는 무배당알파Plus보장보험1604 계약(‘이 사건 보험계약’)을 체결하였음
① 이 사건 보험계약에는 가입금액(5,000만 원)의 한도 내에서 국민건강보험 또는 의료급여법 적용시 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 본인부담액 중 급여부분 90%에 해당하는 금액과 비급여부분 80%에 해당하는 금액을 합한 금액을 보상하는 갱신형 질병입원의료비 특약(‘이 사건 특약’)이 포함되어 있음
② 이 사건 특약 약관 조항에는 아래와 같은 내용을 보험금 지급대상으로 하고 있음
『국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제 로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여’(본인이 실제로 부담한 금액을 말 합니다)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액 [이하 생략]』
⑵ 甲은 암이 발병하여 입원치료를 받았고 그 치료과정에서 전액본인부담으로 면역항암제를 처방받아 치료하였는데, 의료기관에 이 사건 약제비용을 지급한 후 위험분담제에 따라 제약회사로부터 위 약제비용의 일부를 환급받았음
⑶ 원고가 피고를 상대로 위 약제에 대한 전체본인부담금의 보상을 청구하는 이 사건 소송을 제기하였고, 피고는 원고가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 금액은 실제로 부담한 본인부담금으로 볼 수 없다고 다투었음
⑷ 제1심은 본인부담금에 따른 환급금은 ① 제약회사의 판매량 확대 이익과 환자의 치료욕구를 서로 지불․보상하는 것이고, ② 현물급여가 아니라 현금급여 형태로서 요양급여에 해당하지 않으며, ③ 환자의 모험에 대한 사후보상적 성격을 갖는 것이어서 의료비 분담금으로 볼 수 없다고 판단하여 실손의료보험의 보상대상이라고 보았음
예비적으로 이 사건 특약의 약관상 피고가 보상하여야 할 손해에서 명시적으로 제외되어 있지 않으므로 고객에게 유리하게 해석하여야 하고, 보험계약 체결시 원고 등에게 이러한 사정을 설명하였음을 주장․증명하지 아니하였다는 점도 지적하였음
⑸ 그러나 원심은 ① 이 사건 특약의 약관상 본인부담금을 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라고 명시하고 있고, ② 이 사건 실손의료보험은 손해보험의 성질을 가진 인보험으로서 실손보상적인 부정액보험으로 실손보상원칙 내지 이득금지원칙이 고려되어야 하며, ③ 위 환급금을 보상대성에서 제외하는 것이 피보험자에게 예상하지 못한 손해를 주는 것도 아니고, ④ 위험분담제는 신약의 효능과 효과 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하여 가격접근성을 높이려는 것으로 환자에게 추가적 이익이나 혜택을 제공하기 위한 것이 아니고, ⑤ 단순히 현물급여가 아니라는 이유로 사후 환급받는 금액을 별개의 특수한 급여로 볼 수 없다고 보아 이 사건 특약상 보상대상으로 정한 본인부담금에 해당하지 아니한다고 판단하였음
설명의무 위반에 대해서는 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항 등에 해당한다고 보았음
⑹ 대법원은 위와 같은 원심의 판단을 수긍하여 상고를 기각함
나. 쟁점 및 대법원의 판단
⑴ 위 판결의 쟁점은, ① 피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 금액 상당이 보험금 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하는지 여부(소극) ② 위 환급금 상당액은 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 않는다는 사정에 대하여 피고의 명시․설명의무가 인정되는지 여부(소극)이다.
⑵ 이 사건 약관조항은 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액)’를 보험금 지급대상으로 정하고 있다. 따라서 그 문언에 비추어 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자가 실제로 부담하는 부분만이 보험금 지급대상에 해당하고, 피보험자가 실제로 부담하지 않는 부분은 지급대상에 해당하지 않는 것으로 해석된다.
⑶ 앞서 본 바와 같이 피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 지급받는 환급금은, 공단이 제약회사와 국민건강보험법과 그 하위규범에서 정한 바에 따라 해당 약제의 상한금액, 요양급여비용의 예상 청구금액, 제약회사가 이행할 조건 등에 관한 협상을 함에 있어 제약회사로부터 약제의 전체 요양급여비용 중 일정 비율에 해당하는 금액을 환급받기로 하는 환급형 위험분담계약을 체결하고, 피보험자가 해당 약제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용 전액을 납부한 다음 제약회사로부터 약제비용 중 위험분담제에서 정한 환급률에 해당하는 금액을 되돌려 받은 것이므로 결국 약제비용 중의 일부를 제약회사가 부담하는 것이라고 보아야 한다. 따라서 피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받는 금액은 피보험자가 실제로 부담한 요양급여비용에 해당한다고 볼 수 없다.
⑷ 이 사건 특약 부분은 피보험자가 질병으로 인하여 병원에서 입원치료를 받은 경우 요양급여비용 중 본인부담금 또는 비급여로 지출한 비용을 보상하는 내용으로서 재산상 손해를 보상하는 손해보험의 일종이다. 그런데 손해보험은 보험사고로 인하여 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것이므로, 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다.
⑸ 앞서 본 바와 같이 이 사건 약관조항의 문언의 내용과 의미, 위험분담제의 제도적 취지와 이에 따라 공단 또는 가입자 등이 제약회사로부터 지급받는 환급금의 성격, 이 사건 특약이 담보하는 보험목적의 성질과 손해보험제도의 원칙 등을 고려하면, 이 사건 약관조항은 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자 본인이 최종적으로 실제 부담하는 비용 부분만을 보험금 지급대상으로 하고, 피보험자가 공단이나 제약회사로부터 위험분담제에 따라 환급을 받음으로써 피보험자가 실제로 부담한 비용에 해당하지 아니하는 금액은 이 사건 약관조항에 따른 보험금 지급대상에 포함되지 아니한다는 의미로 일의적으로 해석된다.
⑹ 또한 이 사건 약관조항의 문언에 비추어 보험계약자나 피보험자로서는 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자가 실제 부담하는 부분만이 보험계약에서 보상하는 손해에 해당하고, 피보험자가 실제 부담하지 않는 부분은 보상하는 손해에 해당하지 아니한다는 사정을 별도의 설명이 없더라도 충분히 알 수 있다. 나아가 이 사건 특약 부분의 보험금 지급대상은 재산상 손해이므로 그 손해의 전보를 넘어선 이득을 얻을 수는 없음은 거래상 일반적이고 공통된 내용으로서 충분히 예상할 수 있다고 할 것이다.
따라서 피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 그 환급금 상당액을 실제 부담하지 아니하게 되었다면, 위 환급금 상당액이 이 사건 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 아니한다는 사정은 피고의 명시․설명의무의 대상에 해당하지 아니한다.
⑺ 원고는 보험회사인 피고와 사이에 피보험자를 원고의 배우자로 하여 이 사건 보험계약을 체결하였고, 이 사건 보험계약에는 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액’을 보험금 지급대상으로 한다는 이 사건 특약이 포함되어 있었음. 피보험자는 병원에서 입원치료를 받으면서 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용을 지급한 후, 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약제비용의 일부를 환급받았음. 원고는, 피고가 위험분담제에 따른 환급금을 포함한 전체본인부담금을 모두 보상해야 한다고 주장하면서 지급받지 못한 보험금의 지급을 청구한 사안임
⑻ 원심은, 피보험자가 위험분담제에 따라 환급받은 금액 상당이 이 사건 약관조항에서 보험금 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하지 않고, ‘위험분담제에 의한 환급금은 피고가 보상해야 할 손해에 해당하지 않는다’는 점에 대하여 피고의 명시․설명의무도 인정되지 않는다고 판단하였음
⑼ 대법원은 위와 같은 법리를 설시하면서, 원고의 청구 중 위험분담제에 의한 환급금 부분을 기각한 원심판결을 수긍하여 원고의 상고를 기각함
3. 보험계약자가 위험분담제에 따라 환급받는 금액이 실손의료보험의 보상대상이 되는 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’에 포함되는지 여부, 작성자 불이익원칙의 적용 여부 및 보험자명시·설명의무의 예외사유(대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결) [이하 판례공보스터디 민사판례해설 2024. 9. 1.자 공보, 김윤종 P.68-73 참조]
가. 위험분담제에 따른 환급금
⑴ 일반론
㈎ 위험분담제(Risk sharing Agreement)란 신약의 효능․효과나 보험재정영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도로서, 비용효과적인 의약품을 선별 급여하는 원칙을 살리면서도 대체제 없는 고가항암제 등에 대한 환자의 접근성을 제고하기 위해 2014. 1. 21 ‘위험분담제 약가형상세부운영지침’의 제정으로 시행된 제도임
☜ 이는 국민건강보험공단(‘공단’)과 제약회사 사이에 임상적 유용성, 비용, 효과성 또는 보험재정 영향이 불확실한 고가의 산약 등에 관하여 제약회사가 약제비용의 일정 비율 또는 일정 한도를 초과한 약제비용을 부담하기로 약정(위험분담계약)함으로써 국민건강 보험공단과 제약회사가 재정위험을 분담하는 제도라 볼 수 있음
- 위험분담제는 이처럼 공단과 제약회사가 재정위험을 분담하는 제도인 반면, 요양급여비용의 본인부담금은 의료서비스의 남용을 억제하고 보험재정의 안정화를 위한 수단으로 제도적 취지나 적용기준, 적용방법 등이 상이함
㈏ 환급형 위험분담제는 공단이 제약회사로부터 해당 약제의 전체 청구금액 중 일정비율(환 급률)에 해당하는 금액을 환급받기로 약정하는 유형임
① 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 의료기관에 진료비용을 납부할 당시에 환급률이 반영되지 않은 약제가격(표시가격)을 기준으로 산정된 본인일부부담금과 사후에 환급률이 반영된 약제가격(실제가격)을 기준으로 산정된 본인일부부담금 사이에는 차이가 발생한다. 이에 따라 공단은 가입자 등별로 제약회사로부터 연간 환급받은 총 환급금에 본인부담률을 곱하여 본인일부부담차액을 산정한 다음 일정한 조건에 따라 가입자 등에게 지급하는 방식을 취하고 있음
② 다만 보험재정에 상당한 부담을 주는 약제․치료재료의 경우 요양급여비용을 전액 본인이 부담하도록 할 수 있는데, 이 경우 가입자 등이 해당 약제를 전액본인부담으로 처방받아 약제비용 전액을 납부하였다면 공단은 제약회사에 위험분담제에 따른 환급금을 청구하지 아니하고, 가입자 등이 직접 제약회사에 해당 환급금을 신청하여 제약회사로부터 환급금을 지급받게 됨 ☞ 대상 판결의 사안
⑵ 위험분담제에 따른 환급금의 법적성격
㈎ 위험분담제에 따른 환급금의 법적성격에 대해서는 ① 제약회사가 환자에게 약제의 효과에 대한 위험을 보상하는 보상금의 성격을 갖고 있다고 보는 견해(≒제1심), ② 요양급여비용의 부담 부분에 대한 정산금이라는 견해를 상정할 수 있음
㈏ 원칙적으로 약제비용의 환급금은 요양급여에 따라 발생하는 약제비용 중 위험분담계약에서 정한 환급률에 따라 공단과 제약회사 사이에 부담 부분이 정해지고, 제약회사가 일정 기준을 초과하는 비용을 공단에 지급하게 됨
① 공단과 환자 사이에서는 국민건강보험법령에서 정한 본인부담률에 따라 부담부분이 정해짐
② 대상판결(대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결)의 사안과 같이 전액본인부담급여의 경우에는 공단 부담부분이 존재하지 않아 환급액 전액이 환자에게 귀속되므로 공단을 거치지 않고 직접 제약회사로부터 신속하게 환급받을 수 있은 것일 뿐임
☞ 따라서 위험분담제의 경우 위험분담계약에서 정한 환급조건과 국민건강보험법령에서 정한 환자 본인부담률에 따라 환자, 공단, 제약회사 사이에 요양급여비용 부담 부분을 정산하는 구조로 볼 수 있음
나. 위험분담 환급금이 실손의료보험의 보상대상에 포함되는지 여부 ☞ 소극
⑴ 이 사건 특약의 보험약관의 해석상 보상대상으로서의 본인부담금은 요양급여비용 중 본인이 부담하는 금액으로서 피보험자가 최종적으로 부담하는 실제 지출 금액이라고 해석함이 상당함 ☞ 일의적 해석
⑵ 위험분담제에 따라 본인에게 환급된 금액은 결국 제약회사가 최종적으로 부담하는 비용으로 피보험자가 지출한 금액으로 볼 수 없음
⑶ 특히 실손의료보험은 손해보험의 성격을 지니고 있으므로(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결) 손해보험의 기본원리인 실손보상원칙 또는 이득금지원칙이 고려되어야 함
다. 보충적 검토
⑴ 이 사건 특약의 약관에 작성자 불이익 원칙이 적용되는지 여부 ☞ 소극
㈎ 작성자 불이익 원칙은 약관을 객관적․획일적으로 해석하여도 ① 해당조항이 다의적으로 해석되고, ② 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우 적용됨(대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결 등 다수)
◎ 대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결 : 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. 그러나 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다.
㈏ 대상판결(대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결)의 사안에서 이 사건 특약의 약관 조항 문언이 전체적인 논리적 맥락에 비추어 볼 때 보상대상은 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여비용 중 피보험자 본인이 최종적으로 실제 부담한 금액’으로 일의적으로 해석되므로 작성자 불이익 원칙을 적용할 여지가 없음
⑵ 보험자의 명시․설명의무 필요성 ☞ 소극
㈎ 설명의무 일반
● 상법
제638조의3(보험약관의 교부․설명의무)
① 보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다.
● 약관의 규제에 관한 법률
제3조(약관의 작성 및 설명의무 등)
② 사업자는 계약을 체결할 때에는 고객에게 약관의 내용을 계약의 종류에 따라 일반적으로 예상되는 방법으로 분명하게 밝히고, 고객이 요구할 경우 그 약관의 사분을 고객에게 내주어 고객이 약관의 내용을 알 수 있게 하여야 한다. [생략]
③ 사업자는 약관에 정하여져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명하여야 한다. 다만 계약의 성질상 설명하는 것이 현저하게 곤란한 경우에는 그러하지 아니하다.
○ 설명의무의 대상이 되는 ‘중요한 내용’에 대하여 판례는 ‘객관적으로 보아 고객이 약관의 해당 내용을 알았더라면 그 계약을 체결하지 않았으리라고 인정되는 내용’(대법원 1994. 10. 25. 선고 93다39942 판결, 대법원 1995. 12. 12. 선고 95다11344 판결, 대법원 2004. 4. 27. 선고 2003다7302 판결 등), ‘고객의 이해관계에 중대한 영향을 미치기 때문에 계약 체결시에 고객이 반드시 알아두어야 할 사항으로서, 사회통념상 그 사항의 지․부지가 계약 체결 여부에 영향을 미칠 수 있는 사항’(대법원 2007. 8. 23. 선고 2005다59474, 59482, 59499 판결), 또는 ‘사회통념에 비추어 고객이 계약체결의 여부 또는 대가를 결정하거나 계약체결 후 어떤 행동을 취할지에 관하여 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항’(대법원 2008. 12. 6.자 2007마1328 결정, 대법원 2010. 7. 15. 선고 2010다19990 판결 등) 등을 일반적 기준으로 제시함
○ 그러나 약관조항 중에서 무엇이 중요한 내용에 해당하는지에 관하여 일률적으로 말할 수 는 없고, 구체적인 사건에서 개별적 사정을 고려하여 판단하여야 한다는 점도 강조함
㈏ 보험자에게 설명의무가 면제되는 경우
○ 약관의 중요한 내용이더라도 ① 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이나 ② 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되 풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 대해서는 설명의무가 인정되지 아니함(대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결 등 다수)
○ 대상판결(대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결)의 사안에서는 이 사건 특약의 약관 조항의 해석상 요양급여비용 중 피보험자가 실제 부담하지 않은 부분은 보상하는 손해에 해당하지 아니함을 별도의 설명 없이도 충분 히 예상할 수 있음
○ 또한 실손의료보험의 보상대상이 원칙적으로 ‘의료비 명목으로 지출한 진료비 및 처방조제비’를 보상하는 것이라는 점은 거래상 일반적이고 공통된 내용임
라. 대상판결(대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결)의 의의
⑴ 대상판결(대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결)은 위험분담제의 법적성격을 밝히고, 해당 보험약관의 해석상 피보험자가 지급한 약제비용에 대해서 환급형 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 부분은 그 요양급여를 실제로 지급한 것이 아니기 때문에 보상대상인 본인부담금에 해당하지 아니한다는 점을 명확히 하였음
⑵ 특히 이는 실손의료보험의 손해보험적 성격을 고려할 때 해당 요양급여 부분의 최종적인 부담은 제약회사에게 있으므로 실손보상원칙이나 이익금지원칙에 따라 중첩하여 보상되어서는 아니됨을 지적하였음
⑶ 그 전제적 판단으로서 보험계약의 해당 약관은 객관적·획일적으로 해석되어야 하고, 이러한 기준으로 해석했을 때 그 의미가 다의적이고 개개의 해석이 합리적일 때에 작성자 불이익 원칙이 적용되는 것이지, 명확하게 일의적으로 해석되는 경우에는 작성자 불이익 원칙이 적용될 여지가 없다는 점과 해당 약관조항이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 예상가능할 때에는 보험자에게 설명의무의 예외가 인정된다는 점을 재확인하였음
