【판결<약관의 해석 원칙>】《교통사고로 인한 신경계 장해인 ‘인지기능저하의 장해’와 ‘실어증의 장해’가 보험약관상 ‘신체의 동일부위에 발생’한 장해에 해당하는지 여부(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)》〔윤경 변호사 더리드(The Lead) 법률사무소〕

【판결<약관의 해석 원칙>】《교통사고로 인한 신경계 장해인 ‘인지기능저하의 장해’와 ‘실어증의 장해’가 보험약관상 ‘신체의 동일부위에 발생’한 장해에 해당하는지 여부(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)》〔윤경 변호사 더리드(The Lead) 법률사무소〕

 

1. 판결의 요지 : [상해공제계약 약관 규정의 해석이 문제된 사건]

 

【판시사항】

 

[1] 약관의 해석에서 작성자 불이익의 원칙

 

[2] 갑이 새마을금고중앙회와 피공제자를 갑의 배우자 을로 하는 상해공제계약을 체결한 후, 을이 화물차량에서 물건 적재 작업을 하다가 바닥으로 떨어져 머리를 다치는 사고가 발생하여 을에게 인지기능저하와 실어증이 남게 되었는데, 이는 위 공제계약 약관 규정에서 정한 ‘중추신경계에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 하는 장해’(제2급 1호)와 ‘말하는 기능을 완전 영구히 잃은 장해’(제1급 2호)에 해당하여, 위 두 가지 장해가 신체 동일부위에 발생한 장해인지 또는 별개의 장해로 보아 공제금도 각각 지급하여야 하는지 문제 된 사안에서, 인지기능저하와 실어증을 신체의 동일부위에 발생한 장해로 보고 공제금 지급범위를 산정한 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례

 

【판결요지】

 

[1] 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

 

[2] 갑이 새마을금고중앙회와 피공제자를 갑의 배우자 을로 하는 상해공제계약을 체결한 후, 을이 화물차량에서 물건 적재 작업을 하다가 바닥으로 떨어져 머리를 다치는 사고가 발생하여 을에게 인지기능저하와 실어증이 남게 되었는데, 이는 위 공제계약 약관 규정에서 정한 ‘중추신경계에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 하는 장해’(제2급 1호)와 ‘말하는 기능을 완전 영구히 잃은 장해’(제1급 2호)에 해당하여, 위 두 가지 장해가 신체 동일부위에 발생한 장해인지 또는 별개의 장해로 보아 공제금도 각각 지급하여야 하는지 문제 된 사안에서, 위 공제계약 약관에서는 피공제자가 동일한 재해로 두 종목 이상의 장해를 입은 경우 원칙적으로 그 각각에 해당하는 공제금을 합산하여 지급하되, 장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우에는 최상위 등급에 해당하는 공제금만을 지급한다고 규정하고 있는 점, 위 약관 장해등급분류표에서는 각 신체장해별 등급에 따라 ‘말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃었을 때’를 제1급 2호로, ‘중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 할 때’를 제2급 1호로 각 구분하여 별도의 공제금 지급사유로 정하고 있는 점, 약관의 일부인 장해등급분류 해설에서는 ‘장해’의 평가기준으로서 하나의 장해가 두 개 이상의 등급분류에 해당되는 경우 그중 상위등급을 적용하는 것으로 규정하면서, ‘신체의 동일부위’에 대하여 팔, 다리, 눈 또는 귀, 척추 부위별 각 규정만을 두고 있을 뿐 중추신경계 부위에 대한 규정이나 그 신경계의 장해로 인하여 다른 신체부위에 장해가 발생한 경우에 관한 규정은 두고 있지 않은 점 등에 비추어, 위 공제계약 약관이 정하는 ‘장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우’란 문언 그대로 동일한 신체부위에 발생하여 존재하는 장해상태를 의미한다고 보는 것이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 한 객관적·획일적 해석의 원칙에 부합하고, 신체의 동일부위에서 비롯하였다는 이유로 둘 이상의 다른 신체부위에 발생한 장해까지 포괄하는 의미로 확대할 수는 없으며, 그와 같이 해석할 여지가 있다고 하더라도, 결국 신체의 동일부위에 관한 위 공제계약 약관의 의미가 명백하지 아니한 것으로 볼 수 있어 그 경우 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 해석하는 것이 약관의 해석에서 작성자 불이익의 원칙에 부합하는데도, 인지기능저하와 실어증을 신체의 동일부위에 발생한 장해로 보고 공제금 지급범위를 산정한 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례.

 

2. 사안의 개요 및 쟁점 [이하 판례공보스터디 민사판례해설(V-상), 고홍석 P.249-253 참조]

 

가. 사실관계

 

⑴ 원고는 생명보험업 등을 영위하는 피고와 이 사건 공제계약을 체결함

 

⑵ 원고의 배우자이자 이 사건 공제계약의 피공제자인 소외 2는 소형화물차량 적재함 끝에 서서 쌀을 싣는 작업을 하다가, 위 차량 운전자인 소외 1이 갑자기 차량을 앞으로 진행하는 바람에 도로 바닥으로 떨어져 머리를 다치게 되어 수술을 받음

 

⑶ 원고는 피고에게 위 사고로 인한 공제금 지급을 청구하였고, 피고는 소외 2의 장해가 이 사건 약관상 제4급 장해에 해당한다고 판단하여, 약관상 4급 장해에 해당하는 재해장해공제금을 지급하겠다고 안내하고, 원고에게 재해장해공제금을 지급함

 

⑷ 원고 및 소외 2 등이 소외 1을 상대로 제기한 손해배상소송에서 소외 2에 대한 신체감정이 이루어졌는데 위 사건의 감정인은 소외 2에 대하여 아래와 같이 판단함

① 뇌 손상과 관련하여 인지기능저하와 실어증이 후유증으로 남을 것으로 판단됨. 피감정인(소외 2)의 뇌손상에 의한 인지기능저하와 실어증은 영구장애로 보는 것이 타당함

② 피감정인(소외 2)은 식사 등 기본적인 일상생활의 대부분의 영역에서 독립적 수행이 불가능함. 지남력 장애 및 인지기능 저하로 인하여 혼자 외출 역시 힘들 것으로 판단됨

③ 이 사건 사고 이전 피감정인에게 기왕증은 없었다고 판단됨

 

⑸ 감정인은 위 소송과 관련한 사실조회에 아래와 같이 회신함

① 조회 대상자는 음성언어에 의한 의사소통이 불가능하다고 판단되며 이는 장해등급분류표 상 제1급 제2호에 해당한다고 볼 수 있음

② 조회대상자가 요하는 간호의 정도와 관련하여 장해등급분류표 상 ‘수시간호’에 해당함

③ 2017. 2. 27. 사고 전 조회대상자에게 기왕증은 없었다고 판단됨

 

나. 쟁점

 

⑴ 상해공제계약 약관 규정의 해석이 문제된 사건이다.

 

⑵ 위 판결의 쟁점은, 약관의 해석 원칙(교통사고로 인한 신경계 장해인 ‘인지기능저하의 장해’와 ‘실어증의 장해’가 보험약관상 ‘신체의 동일부위에 발생’한 장해에 해당하는지 여부)이다.

 

⑶ 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2017. 10. 26. 선고 2016다239536 판결 등 참조).

 

⑷ 원고는 피고와 사이에 원고의 배우자인 A를 피공제자로 하는 이 사건 상해공제계약을 체결하였는데, A가 화물차량에 물품 적재작업 중 바닥에 떨어져 머리를 다치는 이 사건 사고가 발생하였다.

피고는 이 사건 사고로 인한 원고의 공제금 지급 청구에 대해, ‘장해상태가 신체 동일부위에 발생한 경우 최상위 등급에 해당하는 공제금만 지급한다’는 규정에 따라 동일한 중추신경계 장해로 취급하여 최상위 등급 공제금만을 지급하였고, 이에 원고는 이 사건 상해공제계약 약관의 장해등급분류표 제1급 제2호와 제2급 제1호 각 별개 장해를 주장하며 공제금을 청구하는 이 사건 소를 제기하였다.

 

⑸ 대법원은, 이 사건 공제계약 약관이 정하는 ‘장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우’란 문언 그대로 동일한 신체부위에 발생하여 ‘존재’하고 있는 장해상태를 의미한다고 보아, 이 사건 인지기능저하와 실어증이 각 ‘말하는 기능을 완전 영구히 잃은 장해’(제1급 2호)와 ‘중추신경계에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 하는 장해’(제2급 1호)에 해당하는데, 둘 다 중추신경계의 손상이 원인이 되어 나타난 장해로서 ‘신체의 동일부위에 발생’한 장해라고 판단하여, 그중 최상위 등급인 제1급 2호에 해당하는 공제금만 지급받을 수 있다고 한 원심판결을 파기·환송하였다.

 

3. 약관의 해석 원칙 [= 교통사고로 인한 신경계 장해인 ‘인지기능저하의 장해’와 ‘실어증의 장해’가 보험약관상 ‘신체의 동일부위에 발생’한 장해에 해당하는지 여부(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)] [이하 판례공보스터디 민사판례해설(V-상), 고홍석 P.249-253 참조]

 

가. 전제된 법리

 

⑴ 보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙

 

약관에 따라 보험계약을 체결하는 보험계약자들에게 약관 및 그 내용을 서로 다르지 않게 적용한다는 원칙임

 

⑵ 보험약관의 작성자 불이익의 원칙

 

㈎ 보험약관의 특정조항의 의미가 신의성실의 원칙, 객관적․획일적 해석의 원칙 등에 의한 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 원칙임(대법원 2019. 1. 17. 선고 2016다277200 판결)

● 약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)

② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리 하게 해석되어야 한다.

 

㈏ 주의할 점은 이는 보충적 원칙으로, 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적․획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없음(대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결, 대법원 2012. 1. 12. 선고 2010다92841 판결, 대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결)

 

⑶ 대상판결(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)은 객관적․획일적 해석의 원칙과 작성자 불이익의 원칙에 대한 기존 대법원 판례 법리를 재확인함

◎ 대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결(대상판결) : 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

 

나. 종전 대법원 판례상 신경계 장해로 인하여 여러 신체 부위에 장해가 발생한 경우에 관한 보험 약관 해석

 

⑴ 관련 약관

 

● 신체관련 보통약관 제17조(후유장해보험금)

⑥ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만 [별표 1] (장해분류표)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 이 사건 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용합니다. 다만 이 사건 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우는 그 기준을 따릅니다.

[별표 1] (장해분류표)

□ 총칙

3. 기타

1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다.

□ 장해분류별 판정기준

13. 신경계·정신행동장해

나. 장해판정기준

1) 신경계

③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다.

 

⑵ 위 약관 규정의 취지

 

㈎ 위 보험약관에서는 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급하되, 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용하도록 정하고 있음

 

㈏ 그런데 신경계 장해로 인하여 여러 신체 부위에 장해가 발생한 경우 후유장해 지급률을 합산하여야 할 것인지, 아니면 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용하면 되는지의 문제가 있음

신경계는 뇌와 척수로 이루어지는 중추신경계와 여러 장기나 근육의 기능을 직접 지배하는 말초신경으로 구성되어 있음. 따라서 중추신경계의 손상은 통상 다른 신체부위의 장해를 초래함

 

㈐ 종전 대법원 판례는, 위와 같은 보험약관상 ‘하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그 중 가장 높은 후유장해 지급률만을 적용’하도록 정하고 있고, ‘신경계의 장해에 다른 신체부위의 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에도 마찬가지로 정하고 있다’고 해석된다고 보아, 신경계 장해와 그로부터 통상 파생하는 장해의 후유장해지급률을 모두 산정한 다음, 그 중 가장 높은 후유장해 지급률만을 적용해야 한다는 입장이었음

 

① 대법원 2011. 11. 10. 선고 2011다68302 판결: ‘좌하지 비골신경손상에 의한 신경계 장해’에서 ‘좌하지 족관절 및 좌하지 발가락 운동장해’가 파생하므로, 가장 높은 후유장해 지급률만을 적용

 

② 대법원 2015. 6. 23. 선고 2013다201776 판결: ‘뇌손상 및 편마비의 신경계 장해’에서 ‘견관절․손목관절․발목관절․손가락 장해’가 파생되었으므로 높은 지급률을 적용

 

③ 대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다90891, 90907 판결: ‘신경계 장해인 경추척수증’에서 ‘우측 팔, 우측 손가락, 좌측 손가락의 각 운동장해’가 파생하고, 전자의 지급률과 후자의 각 운동 장해의 합산 지급률 중 높은 지급률을 적용(추간판탈출증과 경추척수증 상호간은 파생장해 관계가 없음)

 

다. 대상판결(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결) 사안의 경우

 

⑴ 해당 약관

 

[해당 약관]

제14조(공제금 지급에 관한 세부규정)

⑤ 제13조(공제금의 종류 및 지급사유) 제2호 내지 제4호의 경우 피공제자가 공제기간 중 동일한 재해로 인하여 두 종목 이상의 장해를 입었을 경우 그 각각의 해당하는 생활연금, 치료연금, 또는 재해장해공제금을 공제금수령인에게 지급합니다. 그러나 그 장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우에 는 최상위 등급에 해당하는 생활연금, 치료연금 또는 재해장해공제금만을 지급합니다.

(별표3) 장해등급분류표

제1급 2. 말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃었을 때

제2급 1. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 할 때

 

⑵ 소외 2는 이 사건 사고로 신경계 장해인 ‘인지기능저하’와 ‘실어증’의 장해를 입었음

 

㈎ 인지기능저하 ⇒ ‘중추신경계에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 하는 장해’ (제2급 1호)

 

㈏ 실어증 ⇒ ‘말하는 기능을 완전 영구히 잃은 장해’(제1급 2호)

 

⑶ 소외 2는 두 종목 이상의 장해를 입었으므로 그 각각에 해당하는 공제금을 지급하는 것이 원칙이나(약관 제14조 제5항 본문), “그 장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우”에는 최상위등급에 해당하는 공제금만 지급함(약관 제14조 제5항 단서)

 

⑷ 원심은 어느 신체 부위가 손상될 경우 그 영향은 당해 신체 부위에 국한되지 않고 다른 신체 부위에까지 영향이 나타나는 경우가 많으며, 그 경우 손상된 신체 부위의 장해는 다른 신체 부위의 장해를 필연적으로 수반하게 될 수 있는 점 등을 근거로, 약관 제14조 제5항 단서를 ‘장해가 구체적으로 나타난 위치가 신체의 동일부위인 경우’는 물론, ‘신체의 어느 부위에 발생한 장해와 그것이 원인이 되어 신체의 다른 부위에 나타난 장해’를 모두 포괄하는 것이라고 해석하였음

⇒ 이에 따라 원심은 소외 2에 나타난 제2급 1호의 장해와 제1급 2호의 장해는 중추신경계의 장해(전자)와 그로부터 비롯된 장해(후자)로서, 둘 다 중추신경계의 손상이 원인이 되어 중추 신경계와 말하는 기능에 각각 나타난 장해라고 보고, 이는 약관상 ‘신체의 동일부위에 발생’ 한 장해에 해당한다(따라서 그중 최상위 등급인 제1급 2호에 해당하는 공제금만 지급받을 수 있다)고 보았음

 

⑸ 그러나 대상판결(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)은, 약관상 ‘장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우’란 문언 그대로 ‘동일한 신체부위에 발생하여 존재’하고 있는 장해상태를 의미한다고 보았음 ⇒ 원심판결 파기․환송

 

① 객관적․획일적 해석의 원칙에 따라 ‘장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우’란 문언 그대로 동일한 신체부위에 발생하여 존재하는 장해상태를 의미하고, ‘신체의 동일부위에서 비롯하였다는 이유로 둘 이상의 다른 신체부위에 발생한 장해까지 포괄하는 의미’로 확대할 수는 없고,

 

② 설령 그와 같이 해석할 여지가 있다고 하더라도, 신체의 동일부위에 관한 이 사건 공제계약 약관의 의미가 명백하지 아니한 것으로 볼 수 있어 작성자 불이익의 원칙에 부합하도록 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 해석하여야 한다는 것임

 

⑹ 중추신경계의 손상은 통상 다른 신체부위의 기능이나 운동 장해를 초래하는 점, 두 장해가 의학적으로 별개의 장해라고 하더라도 사실상 하나의 장해라고 볼 수 있는 경우 이를 중복 평가하여 지급률을 합산할 것이 아니라 실질적인 장해 정도에 상응하는 보험금이 지급되어야 하는 점을 고려하면 원심의 판단도 수긍할 면이 있음

 

⑺ 그러나 아래와 같은 점을 고려하면 대상판결(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)의 판단이 타당하다고 보임

 

㈎ 약관상 장해등급분류표에서 ‘말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃었을 때’를 제1급 2호로, ‘중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 할 때’를 제2급 1호로 구분하여 별도의 공제금 지급사유로 정하고 있음

 

㈏ 종전 대법원 판례의 보험약관에서는 그 문언[예를 들면 “하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다.”, “신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다.”]상 신경계 장해로 하나의 다른 신체부위에 장해가 발생한 경우는 높은 지급률만을 적용하는 것으로 지급률 결정방법이 명확하게 규정된 것으로 볼 수 있음

 

㈐ 약관상 ‘신체의 동일부위’와 관련하여 중추신경계 부위에 대한 규정이나 그 신경계의 장해로 인하여 다른 신체부위에 장해가 발생한 경우에 관한 규정은 두고 있지 않음

 

⑻ 다만 주의할 점은 대상판결(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)의 해석은 해당 보험약관을 전제로 한 것이므로, 종전 대법원 판례에서와 같은 보험약관에서는 종래 대법원 판례와 같이 해석하여야 할 것임

 

4. 보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙 [이하 판례공보스터디 민사판례해설(V-상), 고홍석 P.532-536 참조]

 

가. 보험계약에서 보험사고 해석

 

⑴ 보험사고

 

㈎ 보험계약에서 보험사고란 사람의 사망, 화재의 발생, 자동차의 추돌사고 등 보험회사의 보험금지급의무를 현실화시키는 우연한 사고를 말함

 

㈏ 보험사고는 계약 시에 특정되어야 하고 약정된 보험사고가 발생한 경우에만 보험자는 보험금 지급의무를 부담하게 되는데, 해당 보험계약에 의하여 담보되는 보험사고가 무엇인지는 보험약관 또는 보험증권에 기재되는 것이 일반적임

 

㈐ 종래 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차를 결정함에 있어 고려하여야 할 사항에 관한 확립된 대법원 판례가 있고, 대상판결은 이를 다시 재확인하였음

◎ 대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결(대상판결) : 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이고, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정하여야 한다( 대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결, 대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결, 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결, 대법원 2020. 3. 12. 선고 2016다225308 판결 등. 대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결은 위와 같은 고려사항 이외에 “특히 법령상의 의무이행을 피보험이익으로 하는 인·허가보증보험에서는 보험가입을 강제한 법령의 내용이나 입법취지도 참작하여야 할 것”이라고 함).

 

⑵ 보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙

 

㈎ 결국 보험사고가 무엇인지를 정함에는 보험약관의 해석이 중요하고, 대상판결은 보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙을 적용하여 이 사건 보험약관을 해석하고 있음

 

㈏ 보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙이란 약관에 따라 보험계약을 체결하는 보험계약자들에게 약관 및 그 내용을 서로 다르지 않게 적용한다는 원칙임. ⇒ 보험약관은 동종의 다수 거래를 위해 보험자가 일방적으로 미리 작성하고 보험계약자와의 의사합치에 의해 일괄적으로 계약에 편입되는 측면을 반영한 것임

 

㈐ 대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결은 보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙에 관한 기존 법리를 재확인하는 한편, 보험약관을 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석할 수 없다는 법리를 새로이 선언하였음

◎ 대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결 : 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결, 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결 등 참조). 보험약관이 비록 보험자가 다수의 보험계약자와 계약을 체결하기 위하여 일방적으로 마련한 것이라고 하더라도, 그 보험약관의 내용 등이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반할 뿐 아니라 사적자 치의 한계를 벗어나는 등 무효라고 볼 만한 사정이 없다면, 법원이 이를 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석하여서는 안 된다.

 

나. 보험사고 해석에 관한 기존 선례

 

⑴ 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결

 

☞ 약관: (1) 피고는 … 피보험자가 … 특별약관의 보험기간 중 최초의 허혈성심질환으로 진단 확정된 경우에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다. (2) 허혈성심질환의 진단 확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 피고가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장 초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소 검사 등을 기초로 하여야 합니다.

◎ 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 : 이 사건 특별약관에 따라 보험금을 청구하기 위해서는 ‘허혈성심질환으로 진단 확정’되어야 하는데, 이는 일정한 국내·국외의 의사 자격증 소지자가 병력과 함께 ‘심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소’ 등의 객관적인 검사 결과를 근거로 일반적인 의료기준에 따라 ‘제4차 한국표준질병사인 분류에서 협심증 등으로 분류되는 허혈성심질환 질병’으로 진단 확정한 경우라야 한다.

 

⑵ 대법원 2020. 3. 12. 선고 2016다225308 판결: 이행보증보험계약

 

☞ 약관: (1) 회사는 채무자인 계약자가 보험증권에 기재된 계약(주계약)에서 정한 채무를 이행하지 않음으로써 채권자인 피보험자가 입은 손해를 보험증권에 기재된 내용과 이 약관에 따라 보상하여 드립니다. (2) 피보험자는 보험금을 청구하기 전에 주계약을 해제·해지하여야 합니다. 제1항의 해제·해지는 보험기간 안에 있을 것을 요하지 않습니다. (3) 보험사고는 계약자가 정당한 이유 없이 계약을 이행하지 아니한 때 발생한 것으로 합니다.

◎ 대법원 2020. 3. 12. 선고 2016다225308 판결 : 이 사건 이행보증보험계약의 약관에는 참가인의 정당한 사유 없는 계약 불이행을 보험사고로 명시하면서 주계약의 해제·해지는 보험기간 안에 있을 것을 요하지 않는다고 규정되어 있다. 이에 비추어 보면, 참가인이 정당한 사유 없이 이 사건 하도급계약을 불이행하는 것이 이 사건 이행보증보험계약상의 보험사고라고 봄이 타당하다[같은 취지로 대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다27978 판결(계약이행보증보험 사안)].

 

⑶ 대법원 2021. 2. 25. 선고 2020다248698 판결: 하자보증보험계약

 

☞ 약관: 회사는 채무자인 계약자가 도급계약 또는 매매계약에 대하여 준공검사 또는 검수를 받은 후 하자담보책임기간 안에 발생한 하자에 대하여 그 보수 또는 보완청구를 받았음에도 불구하고 보험증권에 기재된 주계약에 따라 이를 이행하지 않음으로써 채권자인 피보험자가 입은 손해를 보험증권에 기재된 내용과 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

◎ 대법원 2021. 2. 25. 선고 2020다248698 판결 : 하자보증보험계약에서 정한 보험사고란 보험계약자(주계약상의 채무자)인 소외 회사가 5년의 각 보험기간 내에 발생한 하자에 대하여 그 보수 또는 보완청구를 받았음에도 이를 이행하지 아니하는 것 자체를 의미한다고 보아야 한다. 이때의 보험기간은 소외 회사가 한 이 사건 각 공사의 하자발생에만 걸리는 것이지 소외 회사가 그 보수 또는 보완청구를 받는 것에는 걸리지 아니함이 보험약관 제6조의 문언상 분명하다.

 

다. 위 판결(대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결) 사안의 경우

 

⑴ 약관규정

 

 

⑵ 이 사건 보험계약(간병보험)의 보험약관에서는 “보험기간 중에 노인장기요양보험 수급대상으로 인정 되었을 경우”에 요양진단비를 확정․지급하고, 이때 “노인장기요양보험수급대상으로 인정되었을 경우라 함은 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우”를 말한다고 규정하고 있음

 

⑶ 원심은, 이 사건 보험계약에서 정한 ‘보험기간 중 보험사고(등급판정)의 발생’은 장기요양등급 판정의 원인이 되는 사실로서 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 정도임이 확인되면 충분하고, 장기요양등급 판정일이 보험계약의 효력이 소멸한 피보험자의 사망 후라도 달리 볼 수 없다고 판단하였음

 

⑷ 하지만 위 판결(대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결)은 원심과 달리 ‘피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우’를 보험사고로 보았음

◎ 대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결 : 앞서 본 사실관계에서 알 수 있는 아래의 사정을 이러한 법리에 비추어 살펴보면, 이 사건 보험계약이 정한 보험금 지급사유로서 ‘피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’란 특별한 사정이 없는 한 ‘피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기 요양등급을 판정받은 경우’를 말하고, 피보험자가 노인장기요양보험 수급대상에 해당할 정도의 심신상 태임이 확인되었다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 보험계약이 소멸하였다면 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생하였다고 볼 수 없다.

 

⑸ 원심은 등급판정위원회의 결정이 피보험자의 사망 전에 이루어지지 않았음을 이유로 보험계약 기간 중의 보험사고로 볼 수 없다고 한다면 등급판정위원회의 판단 시점에 따라 보험금 지급 여부가 달라지어 불합리한 결과에 이른다는 점을 그 판단의 근거로 삼고 있음

 

⑹ 그러나 이 사건 보험약관의 문언에서 “국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우”를 보험사고로 삼고 있음은 일응 명백해 보임

이와 달리 일정한 장해의 발생사실 자체를 보험사고로 정한 것이라고는 읽히지 않음

 

⑺ 또한 피보험자가 장기요양인정 신청을 한 후 사망한 경우, 사망시점과 장기요양등급 판정시점의 선후관계에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있지만, 이와 관련하여 원심이 우려하는 지점보다는 대상판결의 판단이 더 합리적으로 보임

‘등급판정위원회가 그 사망 사실을 알지 못한 채 장기요양등급 판정을 한 경우’는 보험금 지급 사유 판단에서 ‘등급판정위원회가 장기요양등급 판정을 하기 전에 피보험자의 사망 사실을 알게 되어 판정을 하지 않은 경우’ 또는 ‘피보험자가 장기요양인정을 받을 정도의 심신상태에 이르렀으나 장기요양인정을 신청하기 전에 사망하여 판정을 받지 못한 경우’와 다르지 않다는 것임

 

⑻ 구체적 타당성에 비추어 보아도, 피보험자가 진단 확정일 이전에 사망하여 이후에는 간병비가 필요하지 않았다는 점에서 이 사건 자체에서 피보험자측의 권리구제 필요성이 크다고 보이지도 않음

 

⑼ 그런데 이 사건 보험계약은 피보험자의 사망으로 소멸하므로, ‘장기요양등급 판정’이라는 보험금 지급사유는 피보험자의 사망일 이전에 발생하여야 함

 

라. 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차를 결정하는 방법 / 보험약관의 해석에서 객관적․획일적 해석의 원칙 - 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석할 수 있는지 여부(대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결)

 

⑴ 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이고, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정하여야 한다.

 

⑵ 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 보험약관이 비록 보험자가 다수의 보험계약자와 계약을 체결하기 위하여 일방적으로 마련한 것이라고 하더라도, 보험약관의 내용 등이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반할 뿐 아니라 사적자치의 한계를 벗어나는 등 무효라고 볼 만한 사정이 없다면, 법원이 이를 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석하여서는 안 된다.

 

⑶ 갑이 을 보험회사와 체결한 보험계약의 약관에는 ‘피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 보험계약은 소멸한다.’는 조항과 ‘신(신)장기간병요양진단비 보험금은 피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우 지급한다.’는 조항을 두고 있는데, 갑이 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청하여 장기요양등급 판정을 받았으나 그 판정 전에 사망한 사안에서, 위 보험계약에서 보험금 지급사유로 정한 ‘피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’는 특별한 사정이 없는 한 ‘피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우’를 말하고, 피보험자가 노인장기요양보험 수급대상에 해당할 정도의 심신상태임이 확인되었다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 보험계약이 소멸하였다면 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생하였다고 볼 수 없는데도, 이와 달리 보험기간 중 장기요양등급 판정을 받지 못하더라도 그 원인으로서 장기요양이 필요하다는 사실이 확인되면 보험금 지급사유가 발생한다고 본 원심판단에 보험약관 해석에 관한 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례.

 

 

【보험계약에서 보험사고 해석,  보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙】《보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차를 결정하는 방법 / 보험약관의 해석에서 객관적․획일적 해석의 원칙 - 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석할 수 있는지 여부(대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결)》〔윤경 변호사 더리드(The Lead) 법률사무소〕

 

1. 보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙 [이하 판례공보스터디 민사판례해설(V-상), 고홍석 P.532-536 참조]

 

가. 보험계약에서 보험사고 해석

 

⑴ 보험사고

 

㈎ 보험계약에서 보험사고란 사람의 사망, 화재의 발생, 자동차의 추돌사고 등 보험회사의 보험금지급의무를 현실화시키는 우연한 사고를 말함

 

㈏ 보험사고는 계약 시에 특정되어야 하고 약정된 보험사고가 발생한 경우에만 보험자는 보험금 지급의무를 부담하게 되는데, 해당 보험계약에 의하여 담보되는 보험사고가 무엇인지는 보험약관 또는 보험증권에 기재되는 것이 일반적임

 

㈐ 종래 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차를 결정함에 있어 고려하여야 할 사항에 관한 확립된 대법원 판례가 있고, 대상판결은 이를 다시 재확인하였음

◎ 대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결(대상판결) : 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이고, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정하여야 한다( 대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결, 대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결, 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결, 대법원 2020. 3. 12. 선고 2016다225308 판결 등. 대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결은 위와 같은 고려사항 이외에 “특히 법령상의 의무이행을 피보험이익으로 하는 인·허가보증보험에서는 보험가입을 강제한 법령의 내용이나 입법취지도 참작하여야 할 것”이라고 함).

 

⑵ 보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙

 

㈎ 결국 보험사고가 무엇인지를 정함에는 보험약관의 해석이 중요하고, 대상판결은 보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙을 적용하여 이 사건 보험약관을 해석하고 있음

 

㈏ 보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙이란 약관에 따라 보험계약을 체결하는 보험계약자들에게 약관 및 그 내용을 서로 다르지 않게 적용한다는 원칙임. ⇒ 보험약관은 동종의 다수 거래를 위해 보험자가 일방적으로 미리 작성하고 보험계약자와의 의사합치에 의해 일괄적으로 계약에 편입되는 측면을 반영한 것임

 

㈐ 대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결은 보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙에 관한 기존 법리를 재확인하는 한편, 보험약관을 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석할 수 없다는 법리를 새로이 선언하였음

◎ 대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결 : 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결, 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결 등 참조). 보험약관이 비록 보험자가 다수의 보험계약자와 계약을 체결하기 위하여 일방적으로 마련한 것이라고 하더라도, 그 보험약관의 내용 등이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반할 뿐 아니라 사적자 치의 한계를 벗어나는 등 무효라고 볼 만한 사정이 없다면, 법원이 이를 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석하여서는 안 된다.

 

나. 보험사고 해석에 관한 기존 선례

 

⑴ 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결

 

☞ 약관: (1) 피고는 … 피보험자가 … 특별약관의 보험기간 중 최초의 허혈성심질환으로 진단 확정된 경우에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다. (2) 허혈성심질환의 진단 확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 피고가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장 초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소 검사 등을 기초로 하여야 합니다.

◎ 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 : 이 사건 특별약관에 따라 보험금을 청구하기 위해서는 ‘허혈성심질환으로 진단 확정’되어야 하는데, 이는 일정한 국내·국외의 의사 자격증 소지자가 병력과 함께 ‘심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소’ 등의 객관적인 검사 결과를 근거로 일반적인 의료기준에 따라 ‘제4차 한국표준질병사인 분류에서 협심증 등으로 분류되는 허혈성심질환 질병’으로 진단 확정한 경우라야 한다.

 

⑵ 대법원 2020. 3. 12. 선고 2016다225308 판결: 이행보증보험계약

 

☞ 약관: (1) 회사는 채무자인 계약자가 보험증권에 기재된 계약(주계약)에서 정한 채무를 이행하지 않음으로써 채권자인 피보험자가 입은 손해를 보험증권에 기재된 내용과 이 약관에 따라 보상하여 드립니다. (2) 피보험자는 보험금을 청구하기 전에 주계약을 해제·해지하여야 합니다. 제1항의 해제·해지는 보험기간 안에 있을 것을 요하지 않습니다. (3) 보험사고는 계약자가 정당한 이유 없이 계약을 이행하지 아니한 때 발생한 것으로 합니다.

◎ 대법원 2020. 3. 12. 선고 2016다225308 판결 : 이 사건 이행보증보험계약의 약관에는 참가인의 정당한 사유 없는 계약 불이행을 보험사고로 명시하면서 주계약의 해제·해지는 보험기간 안에 있을 것을 요하지 않는다고 규정되어 있다. 이에 비추어 보면, 참가인이 정당한 사유 없이 이 사건 하도급계약을 불이행하는 것이 이 사건 이행보증보험계약상의 보험사고라고 봄이 타당하다[같은 취지로 대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다27978 판결(계약이행보증보험 사안)].

 

⑶ 대법원 2021. 2. 25. 선고 2020다248698 판결: 하자보증보험계약

 

☞ 약관: 회사는 채무자인 계약자가 도급계약 또는 매매계약에 대하여 준공검사 또는 검수를 받은 후 하자담보책임기간 안에 발생한 하자에 대하여 그 보수 또는 보완청구를 받았음에도 불구하고 보험증권에 기재된 주계약에 따라 이를 이행하지 않음으로써 채권자인 피보험자가 입은 손해를 보험증권에 기재된 내용과 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

◎ 대법원 2021. 2. 25. 선고 2020다248698 판결 : 하자보증보험계약에서 정한 보험사고란 보험계약자(주계약상의 채무자)인 소외 회사가 5년의 각 보험기간 내에 발생한 하자에 대하여 그 보수 또는 보완청구를 받았음에도 이를 이행하지 아니하는 것 자체를 의미한다고 보아야 한다. 이때의 보험기간은 소외 회사가 한 이 사건 각 공사의 하자발생에만 걸리는 것이지 소외 회사가 그 보수 또는 보완청구를 받는 것에는 걸리지 아니함이 보험약관 제6조의 문언상 분명하다.

 

다. 위 판결(대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결) 사안의 경우

 

⑴ 약관규정

 

 

⑵ 이 사건 보험계약(간병보험)의 보험약관에서는 “보험기간 중에 노인장기요양보험 수급대상으로 인정 되었을 경우”에 요양진단비를 확정․지급하고, 이때 “노인장기요양보험수급대상으로 인정되었을 경우라 함은 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우”를 말한다고 규정하고 있음

 

⑶ 원심은, 이 사건 보험계약에서 정한 ‘보험기간 중 보험사고(등급판정)의 발생’은 장기요양등급 판정의 원인이 되는 사실로서 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 정도임이 확인되면 충분하고, 장기요양등급 판정일이 보험계약의 효력이 소멸한 피보험자의 사망 후라도 달리 볼 수 없다고 판단하였음

 

⑷ 하지만 위 판결(대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결)은 원심과 달리 ‘피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우’를 보험사고로 보았음

◎ 대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결 : 앞서 본 사실관계에서 알 수 있는 아래의 사정을 이러한 법리에 비추어 살펴보면, 이 사건 보험계약이 정한 보험금 지급사유로서 ‘피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’란 특별한 사정이 없는 한 ‘피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기 요양등급을 판정받은 경우’를 말하고, 피보험자가 노인장기요양보험 수급대상에 해당할 정도의 심신상 태임이 확인되었다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 보험계약이 소멸하였다면 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생하였다고 볼 수 없다.

 

⑸ 원심은 등급판정위원회의 결정이 피보험자의 사망 전에 이루어지지 않았음을 이유로 보험계약 기간 중의 보험사고로 볼 수 없다고 한다면 등급판정위원회의 판단 시점에 따라 보험금 지급 여부가 달라지어 불합리한 결과에 이른다는 점을 그 판단의 근거로 삼고 있음

 

⑹ 그러나 이 사건 보험약관의 문언에서 “국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우”를 보험사고로 삼고 있음은 일응 명백해 보임

이와 달리 일정한 장해의 발생사실 자체를 보험사고로 정한 것이라고는 읽히지 않음

 

⑺ 또한 피보험자가 장기요양인정 신청을 한 후 사망한 경우, 사망시점과 장기요양등급 판정시점의 선후관계에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있지만, 이와 관련하여 원심이 우려하는 지점보다는 대상판결의 판단이 더 합리적으로 보임

‘등급판정위원회가 그 사망 사실을 알지 못한 채 장기요양등급 판정을 한 경우’는 보험금 지급 사유 판단에서 ‘등급판정위원회가 장기요양등급 판정을 하기 전에 피보험자의 사망 사실을 알게 되어 판정을 하지 않은 경우’ 또는 ‘피보험자가 장기요양인정을 받을 정도의 심신상태에 이르렀으나 장기요양인정을 신청하기 전에 사망하여 판정을 받지 못한 경우’와 다르지 않다는 것임

 

⑻ 구체적 타당성에 비추어 보아도, 피보험자가 진단 확정일 이전에 사망하여 이후에는 간병비가 필요하지 않았다는 점에서 이 사건 자체에서 피보험자측의 권리구제 필요성이 크다고 보이지도 않음

 

⑼ 그런데 이 사건 보험계약은 피보험자의 사망으로 소멸하므로, ‘장기요양등급 판정’이라는 보험금 지급사유는 피보험자의 사망일 이전에 발생하여야 함

 

라. 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차를 결정하는 방법 / 보험약관의 해석에서 객관적․획일적 해석의 원칙 - 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석할 수 있는지 여부(대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결)

 

⑴ 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이고, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정하여야 한다.

 

⑵ 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 보험약관이 비록 보험자가 다수의 보험계약자와 계약을 체결하기 위하여 일방적으로 마련한 것이라고 하더라도, 보험약관의 내용 등이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반할 뿐 아니라 사적자치의 한계를 벗어나는 등 무효라고 볼 만한 사정이 없다면, 법원이 이를 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석하여서는 안 된다.

 

⑶ 갑이 을 보험회사와 체결한 보험계약의 약관에는 ‘피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 보험계약은 소멸한다.’는 조항과 ‘신(신)장기간병요양진단비 보험금은 피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우 지급한다.’는 조항을 두고 있는데, 갑이 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청하여 장기요양등급 판정을 받았으나 그 판정 전에 사망한 사안에서, 위 보험계약에서 보험금 지급사유로 정한 ‘피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’는 특별한 사정이 없는 한 ‘피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우’를 말하고, 피보험자가 노인장기요양보험 수급대상에 해당할 정도의 심신상태임이 확인되었다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 보험계약이 소멸하였다면 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생하였다고 볼 수 없는데도, 이와 달리 보험기간 중 장기요양등급 판정을 받지 못하더라도 그 원인으로서 장기요양이 필요하다는 사실이 확인되면 보험금 지급사유가 발생한다고 본 원심판단에 보험약관 해석에 관한 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례.

 

마. 보험약관의 객관적·획일적 해석의 원칙, 상해보험약관에서 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치’ 면책조항의 해석(대법원 2019. 10. 31. 선고 2016다258063 판결)

 

⑴ 이 사건의 쟁점은, 보험약관의 객관적·획일적 해석의 원칙이다.

 

⑵ 갑 보험회사가 을을 피보험자로 하여 체결한 보험계약의 보통약관에 ‘회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상한다’고 규정하면서, ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’는 면책조항을 두고 있는데, 을이 피부과의원에서 프로포폴을 투여받은 후 미용 목적의 시술인 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 종아리근육 퇴축술을 받다가 저산소성 뇌손상을 입은 후 사망한 사안에서, 이는 면책조항에 의하여 보험보호의 대상에서 배제된 상해에 해당한다고 보아야 하는데도, 이와 달리 위 사고에 대하여 면책조항이 적용되지 않는다고 본 원심판단에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례이다.

 

바. 금융기관 등이 부동문자로 인쇄하여 사용하는 근저당권설정계약서에 기재된 피담보채무 범위에 관한 약관의 해석 방법 (대법원 2020. 10. 15. 선고 2019다222041 판결)

 

⑴ 금융기관과 근저당권설정자가 근저당권설정계약을 체결할 때 작성한 근저당권설정계약서에 금융기관의 여신거래로부터 생기는 모든 채무를 담보하기로 하는 이른바 포괄근저당권을 설정한다는 문언이 기재된 경우 근저당권설정계약서는 처분문서이므로 특별한 사정이 없는 한 계약서의 문언에 따라 의사표시의 내용을 해석하여야 함이 원칙이다. 

 

⑵ 그러나 근저당권설정계약서가 일반거래약관의 형태로 일률적으로 부동문자로 인쇄해 두고 사용하는 것이고 근저당권설정계약 체결의 경위와 목적, 피담보채무액, 근저당권설정자·채무자·채권자의 상호관계 등 여러 사정에 비추어 당사자의 의사가 계약서 문언과는 달리 특정한 채무만을 피담보채무로 하려는 취지였다고 인정할 수 있는 경우에는 당사자의 의사에 따라 담보책임의 범위를 제한하여야 한다.

 

 

2. 약관의 해석 원칙 [= 교통사고로 인한 신경계 장해인 ‘인지기능저하의 장해’와 ‘실어증의 장해’가 보험약관상 ‘신체의 동일부위에 발생’한 장해에 해당하는지 여부(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)] [이하 판례공보스터디 민사판례해설(V-상), 고홍석 P.249-253 참조]

 

가. 전제된 법리

 

⑴ 보험약관의 객관적․획일적 해석의 원칙

 

약관에 따라 보험계약을 체결하는 보험계약자들에게 약관 및 그 내용을 서로 다르지 않게 적용한다는 원칙임

 

⑵ 보험약관의 작성자 불이익의 원칙

 

㈎ 보험약관의 특정조항의 의미가 신의성실의 원칙, 객관적․획일적 해석의 원칙 등에 의한 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 원칙임(대법원 2019. 1. 17. 선고 2016다277200 판결)

● 약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)

② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리 하게 해석되어야 한다.

 

㈏ 주의할 점은 이는 보충적 원칙으로, 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적․획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없음(대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결, 대법원 2012. 1. 12. 선고 2010다92841 판결, 대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결)

 

⑶ 대상판결(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)은 객관적․획일적 해석의 원칙과 작성자 불이익의 원칙에 대한 기존 대법원 판례 법리를 재확인함

◎ 대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결(대상판결) : 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

 

나. 종전 대법원 판례상 신경계 장해로 인하여 여러 신체 부위에 장해가 발생한 경우에 관한 보험 약관 해석

 

⑴ 관련 약관

 

● 신체관련 보통약관 제17조(후유장해보험금)

⑥ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만 [별표 1] (장해분류표)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 이 사건 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용합니다. 다만 이 사건 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우는 그 기준을 따릅니다.

[별표 1] (장해분류표)

□ 총칙

3. 기타

1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다.

□ 장해분류별 판정기준

13. 신경계·정신행동장해

나. 장해판정기준

1) 신경계

③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다.

 

⑵ 위 약관 규정의 취지

 

㈎ 위 보험약관에서는 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급하되, 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용하도록 정하고 있음

 

㈏ 그런데 신경계 장해로 인하여 여러 신체 부위에 장해가 발생한 경우 후유장해 지급률을 합산하여야 할 것인지, 아니면 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용하면 되는지의 문제가 있음

신경계는 뇌와 척수로 이루어지는 중추신경계와 여러 장기나 근육의 기능을 직접 지배하는 말초신경으로 구성되어 있음. 따라서 중추신경계의 손상은 통상 다른 신체부위의 장해를 초래함

 

㈐ 종전 대법원 판례는, 위와 같은 보험약관상 ‘하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그 중 가장 높은 후유장해 지급률만을 적용’하도록 정하고 있고, ‘신경계의 장해에 다른 신체부위의 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에도 마찬가지로 정하고 있다’고 해석된다고 보아, 신경계 장해와 그로부터 통상 파생하는 장해의 후유장해지급률을 모두 산정한 다음, 그 중 가장 높은 후유장해 지급률만을 적용해야 한다는 입장이었음

 

① 대법원 2011. 11. 10. 선고 2011다68302 판결: ‘좌하지 비골신경손상에 의한 신경계 장해’에서 ‘좌하지 족관절 및 좌하지 발가락 운동장해’가 파생하므로, 가장 높은 후유장해 지급률만을 적용

 

② 대법원 2015. 6. 23. 선고 2013다201776 판결: ‘뇌손상 및 편마비의 신경계 장해’에서 ‘견관절․손목관절․발목관절․손가락 장해’가 파생되었으므로 높은 지급률을 적용

 

③ 대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다90891, 90907 판결: ‘신경계 장해인 경추척수증’에서 ‘우측 팔, 우측 손가락, 좌측 손가락의 각 운동장해’가 파생하고, 전자의 지급률과 후자의 각 운동 장해의 합산 지급률 중 높은 지급률을 적용(추간판탈출증과 경추척수증 상호간은 파생장해 관계가 없음)

 

다. 위 판결(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결) 사안의 경우

 

⑴ 해당 약관

 

[해당 약관]

제14조(공제금 지급에 관한 세부규정)

⑤ 제13조(공제금의 종류 및 지급사유) 제2호 내지 제4호의 경우 피공제자가 공제기간 중 동일한 재해로 인하여 두 종목 이상의 장해를 입었을 경우 그 각각의 해당하는 생활연금, 치료연금, 또는 재해장해공제금을 공제금수령인에게 지급합니다. 그러나 그 장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우에 는 최상위 등급에 해당하는 생활연금, 치료연금 또는 재해장해공제금만을 지급합니다.

(별표3) 장해등급분류표

제1급 2. 말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃었을 때

제2급 1. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 할 때

 

⑵ 소외 2는 이 사건 사고로 신경계 장해인 ‘인지기능저하’와 ‘실어증’의 장해를 입었음

 

㈎ 인지기능저하 ⇒ ‘중추신경계에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 하는 장해’ (제2급 1호)

 

㈏ 실어증 ⇒ ‘말하는 기능을 완전 영구히 잃은 장해’(제1급 2호)

 

⑶ 소외 2는 두 종목 이상의 장해를 입었으므로 그 각각에 해당하는 공제금을 지급하는 것이 원칙이나(약관 제14조 제5항 본문), “그 장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우”에는 최상위등급에 해당하는 공제금만 지급함(약관 제14조 제5항 단서)

 

⑷ 원심은 어느 신체 부위가 손상될 경우 그 영향은 당해 신체 부위에 국한되지 않고 다른 신체 부위에까지 영향이 나타나는 경우가 많으며, 그 경우 손상된 신체 부위의 장해는 다른 신체 부위의 장해를 필연적으로 수반하게 될 수 있는 점 등을 근거로, 약관 제14조 제5항 단서를 ‘장해가 구체적으로 나타난 위치가 신체의 동일부위인 경우’는 물론, ‘신체의 어느 부위에 발생한 장해와 그것이 원인이 되어 신체의 다른 부위에 나타난 장해’를 모두 포괄하는 것이라고 해석하였음

⇒ 이에 따라 원심은 소외 2에 나타난 제2급 1호의 장해와 제1급 2호의 장해는 중추신경계의 장해(전자)와 그로부터 비롯된 장해(후자)로서, 둘 다 중추신경계의 손상이 원인이 되어 중추 신경계와 말하는 기능에 각각 나타난 장해라고 보고, 이는 약관상 ‘신체의 동일부위에 발생’ 한 장해에 해당한다(따라서 그중 최상위 등급인 제1급 2호에 해당하는 공제금만 지급받을 수 있다)고 보았음

 

⑸ 그러나 위 판결(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)은, 약관상 ‘장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우’란 문언 그대로 ‘동일한 신체부위에 발생하여 존재’하고 있는 장해상태를 의미한다고 보았음 ⇒ 원심판결 파기․환송

 

① 객관적․획일적 해석의 원칙에 따라 ‘장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우’란 문언 그대로 동일한 신체부위에 발생하여 존재하는 장해상태를 의미하고, ‘신체의 동일부위에서 비롯하였다는 이유로 둘 이상의 다른 신체부위에 발생한 장해까지 포괄하는 의미’로 확대할 수는 없고,

 

② 설령 그와 같이 해석할 여지가 있다고 하더라도, 신체의 동일부위에 관한 이 사건 공제계약 약관의 의미가 명백하지 아니한 것으로 볼 수 있어 작성자 불이익의 원칙에 부합하도록 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 해석하여야 한다는 것임

 

⑹ 중추신경계의 손상은 통상 다른 신체부위의 기능이나 운동 장해를 초래하는 점, 두 장해가 의학적으로 별개의 장해라고 하더라도 사실상 하나의 장해라고 볼 수 있는 경우 이를 중복 평가하여 지급률을 합산할 것이 아니라 실질적인 장해 정도에 상응하는 보험금이 지급되어야 하는 점을 고려하면 원심의 판단도 수긍할 면이 있음

 

⑺ 그러나 아래와 같은 점을 고려하면 위 판결(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)의 판단이 타당하다고 보임

 

㈎ 약관상 장해등급분류표에서 ‘말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃었을 때’를 제1급 2호로, ‘중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 할 때’를 제2급 1호로 구분하여 별도의 공제금 지급사유로 정하고 있음

 

㈏ 종전 대법원 판례의 보험약관에서는 그 문언[예를 들면 “하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다.”, “신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다.”]상 신경계 장해로 하나의 다른 신체부위에 장해가 발생한 경우는 높은 지급률만을 적용하는 것으로 지급률 결정방법이 명확하게 규정된 것으로 볼 수 있음

 

㈐ 약관상 ‘신체의 동일부위’와 관련하여 중추신경계 부위에 대한 규정이나 그 신경계의 장해로 인하여 다른 신체부위에 장해가 발생한 경우에 관한 규정은 두고 있지 않음

 

⑻ 다만 주의할 점은 위 판결(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)의 해석은 해당 보험약관을 전제로 한 것이므로, 종전 대법원 판례에서와 같은 보험약관에서는 종래 대법원 판례와 같이 해석하여야 할 것임

 

라. 약관의 해석에서 작성자 불이익의 원칙  [=  교통사고로 인한 신경계 장해인 ‘인지기능저하의 장해’와 ‘실어증의 장해’가 보험약관상 ‘신체의 동일부위에 발생’한 장해에 해당하는지 여부(대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742 판결)]

 

⑴ 상해공제계약 약관 규정의 해석이 문제된 사건이다.

 

⑵ 위 판결의 쟁점은, 약관의 해석 원칙(교통사고로 인한 신경계 장해인 ‘인지기능저하의 장해’와 ‘실어증의 장해’가 보험약관상 ‘신체의 동일부위에 발생’한 장해에 해당하는지 여부)이다.

 

⑶ 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2017. 10. 26. 선고 2016다239536 판결 등 참조).

 

⑷ 원고는 피고와 사이에 원고의 배우자인 A를 피공제자로 하는 이 사건 상해공제계약을 체결하였는데, A가 화물차량에 물품 적재작업 중 바닥에 떨어져 머리를 다치는 이 사건 사고가 발생하였다.

피고는 이 사건 사고로 인한 원고의 공제금 지급 청구에 대해, ‘장해상태가 신체 동일부위에 발생한 경우 최상위 등급에 해당하는 공제금만 지급한다’는 규정에 따라 동일한 중추신경계 장해로 취급하여 최상위 등급 공제금만을 지급하였고, 이에 원고는 이 사건 상해공제계약 약관의 장해등급분류표 제1급 제2호와 제2급 제1호 각 별개 장해를 주장하며 공제금을 청구하는 이 사건 소를 제기하였다.

 

⑸ 대법원은, 이 사건 공제계약 약관이 정하는 ‘장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우’란 문언 그대로 동일한 신체부위에 발생하여 ‘존재’하고 있는 장해상태를 의미한다고 보아, 이 사건 인지기능저하와 실어증이 각 ‘말하는 기능을 완전 영구히 잃은 장해’(제1급 2호)와 ‘중추신경계에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 하는 장해’(제2급 1호)에 해당하는데, 둘 다 중추신경계의 손상이 원인이 되어 나타난 장해로서 ‘신체의 동일부위에 발생’한 장해라고 판단하여, 그중 최상위 등급인 제1급 2호에 해당하는 공제금만 지급받을 수 있다고 한 원심판결을 파기·환송하였다.

 

3. 상해보험약관상의 보험사고인 '급격하고 우연한 외래의 사고'의 의미와 그에 대한 입증책임의 소재(=보험금청구자)(대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216) [이하 판례공보스터디 민사판례해설, 고홍석 P.3226-3229 참조]

 

가. 상해보험계약의 보험사고 요건 중 외래성 [= 판시사항 1, 2]

 

⑴ 상해보험의 보험사고

 

㈎ 상해보험에서 보험사고는 피보험자의 신체의 상해(상해로 인한 사망 포함)이다.

● 상법 제737조(상해보험자의 책임) 상해보험계약의 보험자는 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 할 책임이 있다.

 

㈏ 이에 대하여 표준약관에서는 “보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 피보험자가 입은 상해”로 정하고 있다.

⇒ 이처럼 ① 급격성, ② 우연성, ③ 외래성이 인정되어야 상해보험의 보험사고가 된다.

 

⑵ 외래성의 의의

 

㈎ ‘외래의 사고’의 의미에 대해서는 확립된 대법원 판례가 있고, 위 판결(대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216 판결)은 이를 다시 확인하였다.

◎ 대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216 판결 : 이 사건 보험계약 약관에서 정하는 상해의 요건인 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’ 중 ‘외래의 사고’는 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인 한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하고, …

 

㈏ 이처럼 외래성은 사고의 원인이 피보험자의 신체 외부로부터 작용하는 것을 말하고, 질병이나 체질적 요인 등 내부적 원인에 기인한 것은 제외된다(⇒ 질병이나 체질적 요인에 기인한 것은 질병보험 등의 대상이 된다).

 

㈐ 예를 들면 겨드랑 밑의 악취제거를 위한 수술 중에 급성심부전증으로 인하여 사망한 경우는 상해보험사고에 해당하지 않지만(대법원 1980. 11. 25. 선고 80다1109 판결), 술에 취해 건물 밖으로 추락하여 상해를 입은 경우에는 상해보험사고(대법원 2010. 5. 13. 선고 2010다6857 판결)로 인정되나, 다만 그 경계는 명확하지 않고 구체적 사안에 따라 결론을 달리한다(⇒ 실무에서 많이 문제되고 있다).

 

㈑ 다만 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험금을 지급할 의무가 발생한다(대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결).

 

⑶ 인과관계 증명책임 및 증명정도

 

사고의 외래성과 상해․사망이라는 결과 사이의 인과관계에 대한 증명책임의 소재는 보험금청구자에게 있고, 문제된 사고와 사망이라는 결과 사이의 인과관계는 상당인과관계라는 것이 확립된 대법원 판례이고, 위 판결(대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216 판결)은 이를 다시 확인하였다.

◎ 대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216 판결 : 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 증명책임이 있다(대법원 1998. 10. 13. 선고 98다28114 판결, 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조). 한편 민사 분쟁에서의 인과관계는 의학적ㆍ자연과학적 인과관계가 아니라 사회적․법적 인과관계이므로, 그 인과관계가 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 이 사건과 같이 망인이 이 사건 보험계약 약관에 정한 ‘우연한 외래의 사고’로 인하여 사망하였는지를 판단함에 있어서도 마찬가지이나, 문제된 사고와 사망이라는 결과 사이에는 상당한 인과관계가 있어야 한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258 판결 등 참조).

 

나. 상반되는 감정 결과가 있는 경우 법원의 심리 방법 [= 판시사항 3]

 

어떤 특정한 사항에 관하여 상반되는 여러 개의 감정 결과가 있는 경우 법원의 심리방법에 대해서는 일련의 대법원 판례가 확립되어 있고, 위 판결(대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216 판결)은 이를 다시 확인하였다.

◎ 대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216 판결 : ① 어떤 특정한사항에 관하여 상반되는 여러 개의 감정 결과가 있는 경우 각 감정 결과의 감정방법이 적법한지 여부를 심리ㆍ조사하지 않은 채 어느 하나의 감정 결과가 다른 감정 결과와 상이하다는 이유만으로 그 감정 결과를 배척할 수는 없다(대법원 1992. 3. 27. 선고 91다34561 판결 등 참조). ② 그리고 동일한 감정사항에 대하여 2개 이상의 감정기관이 서로 모순되거나 불명료한 감정의견을 내놓고 있는 경우 법원이 그 감정 결과를 증거로 채용하여 사실을 인정하기 위해서는 다른 증거자료가 뒷받침되지 않는 한, 각 감정기관에 대하여 감정서의 보완을 명하거나 증인신문이나 사실조회 등의 방법을 통하여 정확한 감정의견을 밝히도록 하는 등 적극적인 조치를 강구하여야 한다(대법원 1994. 6. 10. 선고 94다10955 판결, 대법원 2008. 2. 14. 선고 2007다64181 판결 등 참조). ③ 이러한 법리는 전문적인 학식과 경험이 있는 사람이 작성한 감정의견이 기재된 서면이 서증의 방법으로 제출된 경우에 사실심 법원이 이를 채택하여 사실인정의 자료로 삼으려 할 때에도 마찬가지로 적용될 수 있다(대법원 2019. 10. 31. 선고 2017다204490, 204506 판결 등 참조).

 

다. 위 판결(대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216 판결)의 내용 분석

 

⑴ 망인의 사인으로는 ‘질식’(→외래성이 인정되어 보험사고 ○)과 ‘급성 심근경색’(→외래성이 인정되지 않아 보험사고 ×)을 들 수 있다.

 

⑵ 원심은 ‘망인이 음식물 섭취 과정에서 질식을 일으켰고 이것이 어떠한 방식으로든 망인의 사망에 영향을 미친 것으로 보이고, 망인은 오로지 급성 심근경색증이라는 내부적 요인으로 사망에 이르게 되었다고 보기 어렵고, 질식이라는 급격하고도 우연한 외래의 사고가 공동 원인이 되어 사망에 이르게 되었다’고 판단하였다.

이는 서울의료원장의 진료기록감정촉탁 결과에 근거한 것으로 보인다.

 

⑶ 그런데 서울의료원장의 진료기록감정촉탁 결과는 망인의 사인이 질식이었을 가능성과 급성심근경색이었을 가능성을 모두 제시하고 있을 뿐만 아니라, 그 촉탁 과정에서 일부 절차상 미비점까지 존재한다.

반면 한양대학교 구리병원장의 진료기록감정촉탁 및 사실조회 결과, 국립과학수사연구원의 부검감정 결과는 망인의 사인이 질식이 아닌 급성 심근경색증이라는 명확한 의견을 제시하였다.

 

⑷ 대법원은 ‘망인이 질식이라는 외래의 사고에 따라 상해가 발생하였고 이러한 상해가 망인의 사망과 상당인과관계가 있다는 사정에 관한 증명책임이 원고에게 있음’을 지적하면서, ‘서울의료원장의 진료기록감정촉탁 결과를 채택하려면 감정촉탁 결과의 보완을 명하거나 증인신문․사실조회 등 추가적인 증거조사를 통하여 망인이 의식을 잃고 사망하는 과정에서 질식이 발생하였다고 볼 만한 사정이 있었는지, 부검감정서에 질식이 발생한 경우 특징적으로 보이는 내용이 있었고 이러한 내용을 근거로 질식 발생 여부에 관한 의견을 제시한 것인지 등에 관한 각 감정기관의 견해를 구체적으로 심리․파악하여 감정촉탁 결과의 신빙성 여부를 판단하였어야 한다.’고 보아 원심판결을 파기하였다.

 

라. 보험약관에서 정하는 상해의 요건인 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’ 중 ‘외래의 사고’의 의미, 인과관계 증명책임 및 증명 정도와 어떤 특정한 사항에 관하여 상반되는 여러 개의 감정 결과가 있는 경우 감정 결과를 증거로 채용하기 위해 법원의 심리방법(대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216)

 

⑴ 망인이 ‘질식’을 원인으로 사망하였다고 주장하면서 일반상해사망보험금을 청구한 사건이다.

 

⑵ 위 판결의 쟁점은, ① 상해보험약관상의 보험사고인 '급격하고 우연한 외래의 사고'의 의미와 그에 대한 입증책임의 소재(=보험금청구자), ② 동일한 감정사항에 대하여 2개 이상의 감정기관이 서로 모순되거나 불명료한 감정의견을 내놓고 있는 경우 그 감정 결과를 증거로 채용하여 사실을 인정하기 위하여 법원이 취하여야 할 조치 및 이러한 법리는 전문적인 학식과 경험이 있는 사람이 작성한 감정의견이 기재된 서면이 서증의 방법으로 제출된 경우에도 마찬가지로 적용되는지 여부(적극)이다.

 

⑶ 상해의 요건인 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’ 중 ‘외래의 사고’는 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하고, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 증명책임이 있다(대법원 1998. 10. 13. 선고 98다28114 판결, 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조).

 

⑷ 동일한 감정사항에 대하여 2개 이상의 감정기관이 서로 모순되거나 불명료한 감정의견을 내놓고 있는 경우 법원이 그 감정 결과를 증거로 채용하여 사실을 인정하기 위해서는 다른 증거자료가 뒷받침되지 않는 한, 각 감정기관에 대하여 감정서의 보완을 명하거나 증인신문이나 사실조회 등의 방법을 통하여 정확한 감정의견을 밝히도록 하는 등 적극적인 조치를 강구하여야 한다(대법원 1994. 6. 10. 선고 94다10955 판결, 대법원 2008. 2. 14. 선고 2007다64181 판결 등 참조). 이러한 법리는 전문적인 학식과 경험이 있는 사람이 작성한 감정의견이 기재된 서면이 서증의 방법으로 제출된 경우에 사실심법원이 이를 채택하여 사실인정의 자료로 삼으려 할 때에도 마찬가지로 적용될 수 있다(대법원 2019. 10. 31. 선고 2017다204490, 204506 판결 등 참조).

 

⑸ 망인의 상속인으로서 보험금 청구권자인 원고가 보험사인 피고를 상대로 요양병원에서 식사를 하다가 쓰러진 뒤 사망한 망인의 사인이 급성심근경색증이 아닌 급격하고도 우연한 외래의 사고인 ‘질식’을 원인으로 사망하였다고 주장하면서 일반상해사망보험금을 청구하였다.

 

⑹ 변론과정에서 ① 망인의 사인을 급성심근경색증의 단독 원인으로 추정한 감정소견 및 ② 질식이 발생한 후 급성심근경색증이 발생하였거나 급성심근경색증이 발생한 후 질식이 발생할 가능성이 있다고 보아 공동 원인으로 추정하는 감정소견의 두 개의 상이한 진료기록감정촉탁 결과가 제출되었다.

 

⑺ 대법원은 위 법리에 따라, 법원이 ②의 감정소견이 기재된 감정촉탁 결과를 채택할 경우 반증으로 제시된 ①의 감정소견이 기재된 진료기록감정촉탁 결과 및 급성심근경색증이 망인의 사인이라는 부검의견, 후자의 감정촉탁 결과 감정 진행 과정에서 부검감정서가 누락되어 첨부되지 않는 등의 미비한 사정이 있음을 고려하여, ②의 감정촉탁 결과의 보완을 명하거나, 증인신문, 사실조회 등 추가적인 증거조사를 통하여 각 감정기관의 견해를 구체적으로 심리․파악하여 감정촉탁 결과의 신빙성 여부를 판단했어야 한다는 이유로, ② 감정촉탁 결과를 채택하여 이 사건 보험금 청구를 인용한 원심판결을 파기·환송한 사안이다.

 

3-2. ‘직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 발생한 사고’의 의미 (대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다272169 판결)  [이하 판례공보스터디 민사판례해설, 고홍석 P.3027-3030 참조]

 

가. 문제의 면책약관

 

⑴ 면책약관의 내용

 

제*조)(보험금을 지급하지 않는 사유) <해당 조문 자체는 보험사마다 조금씩 다름>

회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제*조(보험금 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

③ 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

 

⑵ 위 면책약관의 해석

 

㈎ 이 사건 사고는 망인이 선박에 기관장으로 승선하여 조업차 출항하였다가 선박의 스크루에 그물이 감기게 되자 선장의 지시에 따라 잠수장비를 착용하고 바다에 잠수하여 그물을 제거하던 중 사망한 사안이다.

 

㈏ 이 사건 사고가 면책약관에서 정한 “직무상 선박에 탑승하고 있는 동안” 보험금 지급사유가 발생한 것인지가 문제된다.

 

나. 판례의 태도

 

⑴ 선원 등이 조업 목적으로 승선하여 출항 후 선박에서 이탈하여 잠수하였다가 사망한 경우 이 사건 면책약관이 적용되는지에 대해서 하급심에서는 사안에 따라 결론을 달리하고 있다.

 

⑵ 이 사건 면책약관의 적용을 긍정한 사안은 아래와 같다.

 

㈎ 광주고등법원(전주부) 2007. 8. 17. 선고 2007나144, 151 판결(심리불속행 기각) : 해녀인 망인이 그 소유 선박에 승선하여 조업 후 회항하던 중 엔진에 이상이 발생하자, 스크루에 로프가 감긴 것으로 생각하고 이를 제거하기 위해 잠수장비를 착용한 채 잠수하였다가 사망한 사안

 

㈏ 광주지방법원 2013. 10. 23. 선고 2013나4254 판결(미상고기각) : 선원인 망인이 선박에 승선하여 해상에서 조업 중 선박 스크류에 걸린 어망 절단작업을 위하여 해상에 입수하여 작업을 하다가 사망한 사안

 

⑶ 이 사건 면책약관의 적용을 부정한 사안은 아래와 같다.

 

㈎ 서울고등법원 2015. 5. 26. 선고 2014나2023353 판결(미상고확정) : 어선의 잠수부 업무에 종사하던 망인이 선박에 승선하여 조업 차 출항한 후 잠수복을 입고 호흡기를 착용하고 바다 밑으로 들어가 조개 채취 작업을 하다가 실종된 사안

 

㈏ 광주지방법원 2020. 7. 10. 선고 2019나62115 판결(미상고기각) : 선원인 망인이 항구 내 해상에 정박 중인 선박의 스크루에 걸린 로프를 제거하기 위하여 잠수장비를 착용하고 수중(잠수) 작업을 하던 중 사망한 사안

☞ 그런데 면책약관의 적용을 부정한 판결들은 ‘일반적으로 탑승은 자동차, 항공기, 기차, 선박 등에 올라타는 것을 의미하고, 탑승 전후에 걸쳐 탑승과 밀접한 관계로 이어지는 일련의 행위 역시 탑승의 개념에 포섭된다고 봄이 상당할 것이나, 이러한 경우에도 탑승과 밀접한 관련이 있는 행위로서 탑승으로 볼 수 있는 행위는 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 선박에 탑승하고 있는 동안 일반적으로 수반되거나 탑승 전후에 걸쳐 불가분적으로 이어지는 일련의 행위에 한정된다’는 법리를 선언하면서, 위 각 사안과 같은 잠수행위가 선박에 탑승하는 경우 일반적으로 수반되거나 선박 탑승의 전후에 걸쳐 불가분적으로 이어지는 일련의 행위라고는 볼 수 없다고 보았다.

 

다. 대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다272169 판결의 내용 분석

 

⑴ 위 판결(대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다272169 판결)은 이 사건 면책약관의 목적이나 취지를 선언한 후, 이를 고려하여 선박승무원 등이 선박에 탑승한 후 선박을 이탈하였더라도 ‘선박 운행을 위한 직무상 행위로 선박에서 일시적으로 이탈한 경우’로서 ‘전체적으로 선박에 탑승한 상태가 계속되고 있다고 평가할 수 있는 경우’에는 면책약관이 적용될 수 있다고 보았다.

◎ 대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다272169 판결 : 이 사건 면책약관은 선박의 경우 침몰·좌초 등 해상 고유의 위험에 노출되어 있어 다른 운송수단에 비하여 그 운행 과정에서의 사고발생 위험성이나 그로 인한 인명피해 가능성이 높은 점을 고려하여 규정된 것으로, ‘선박승무원 등이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안’을 면책사유로 정하고 있을 뿐 특정한 행위를 면책사유로 정하고 있지 않다. 이러한 이 사건 면책약관의 문언이나 목적, 취지 등을 종합하여 보면, 선박승무원 등이 선박에 탑승한 후 선박을 이탈하였더라도 선박의 고장 수리 등과 같이 선박 운행을 위한 직무상 행위로 선박에서 일시적으로 이탈한 경우로서 그 이탈의 목적과 경위, 이탈 거리와 시간 등을 고려할 때 전체적으로 선박에 탑승한 상태가 계속되고 있다고 평가할 수 있는 경우에는 이 사건 면책약관이 적용될 수 있다.

 

⑵ 그러면서 위 판결(대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다272169 판결)은 “이 사건 사고는 선원인 망인이 이 사건 선박에 탑승하고 있는 동안 발생한 선박의 고장 혹은 이상 작동을 점검·수리하기 위하여 선장의 지시에 따라 일시적으로 선박에서 이탈하여 선박 스크루 부분에서 작업을 하다가 발생한 것으로 전체적으로 망인이 직무상 이 사건 선박에 탑승하고 있는 동안 발생한 사고라고 할 것이므로 이 사건 면책약관이 적용된다고 볼 여지가 충분하다.”고 보았다(→ 원심판결을 파기함).

 

⑶ 이러한 위 판결(대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다272169 판결)의 결론은 아래와 같은 점에서 타당하다고 보이다.

 

㈎ 망인이 바다에 잠수하던 중 사망하였으므로 이를 ‘탑승’하고 있는 동안 보험사고가 발생한 것으로 볼 수 있는지가 문제되나, 망인은 선박 고장을 수리할 목적으로 일시적으로 선박에 서 이탈한 것에 불과하다. → 선박에서 물리적으로 이탈하였다고 하더라도 사회통념상 전체적으로 보아 망인의 선박 탑승 상태가 해소된 상태였다고 보기는 어렵다.

 

㈏ 위 판결 판시와 같이 이 사건 면책약관은 선박의 경우 침몰·좌초 등 해상 고유의 위험에 노출되어 있어 다른 운송수단에 비하여 그 운행 과정에서의 사고발생 위험성이나 그로 인한 인명피해 가능성이 높은 점을 고려하여 규정된 것인데, 이 사건 사안은 선박에 대한 해상 고유의 위험에서 발현된 것이다.

 

㈐ 같은 상황, 즉 선박 스크루에 그물이 걸려 선박의 운행이 불가능한 상황에서 이를 수리하지 않은 채 선박 내에서 조난을 당하여 사망한 경우는 ‘직무상 선박에 탑승하고 있는 동안’ 발생한 사고임을 부인할 수 없어 면책약관이 적용될 것이다.

그런데 이를 수리하기 위하여 일시적으로 바다에 들어갔다가 그로 인하여 사고를 당한 경우에 탑승하지 않았다는 이유로 면책약관의 적용을 부정한다면 실질적으로 동일한 위험의 현실화로 발생한 사고를 달리 취급하게 되어 부당하다.

 

㈑ 면책약관의 적용을 긍정하였던 광주고등법원(전주부) 2007. 8. 17. 선고 2007나144, 151 판결(심리불속행 기각)도 망인이 조업 후 회항하던 중 엔진에 이상이 발생하자, 스크루에 로프가 감긴 것으로 생각하고 이를 제거하기 위해 잠수장비를 착용한 채 잠수하였다가 사망한 사안으로 이 사건과 유사하다.

 

㈒ 반면 원심이 원용한 서울고등법원 2015. 5. 26. 선고 2014나2023353 판결(미상고확정)의 사안은 어선의 잠수부 업무에 종사하던 망인이 선박에 승선하여 조업 차 출항한 후 잠수복을 입고 호흡기를 착용하고 바다 밑으로 들어가 조개 채취 작업을 하다가 실종된 사안으로, 선박 운행을 위한 직무상 행위로 이탈한 것이 아니라는 점에서 이 사건과 사안을 달리한다.

 

라. ‘직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 발생한 사고’의 의미(대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다272169 판결)

 

⑴ 위 판결의 쟁점은, ‘선박승무원 등이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안’ 발생한 사고를 면책사유로 정하고 있는 보험약관의 해석이다.

 

⑵ 이 사건 면책약관은 선박의 경우 침몰․좌초 등 해상 고유의 위험에 노출되어 있어 다른 운송수단에 비하여 그 운행 과정에서의 사고발생 위험성이나 그로 인한 인명피해 가능성이 높은 점을 고려하여 규정된 것으로, ‘선박승무원 등이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안’을 면책사유로 정하고 있을 뿐 특정한 행위를 면책사유로 정하고 있지 않다. 이러한 이 사건 면책약관의 문언이나 목적, 취지 등을 종합하여 보면, 선박승무원 등이 선박에 탑승한 후 선박을 이탈하였더라도 선박의 고장 수리 등과 같이 선박 운행을 위한 직무상 행위로 선박에서 일시적으로 이탈한 경우로서 그 이탈의 목적과 경위, 이탈 거리와 시간 등을 고려할 때 전체적으로 선박에 탑승한 상태가 계속되고 있다고 평가할 수 있는 경우에는 이 사건 면책약관이 적용될 수 있다.

 

⑶ 피고 2(보험회사)가 망인과 체결한 보험계약 중 상해사망 담보는 피보험자인 망인이 보험기간 중 상해사고로 사망한 경우 보험수익자에게 보험가입금액을 지급하는 것을 보장 내용으로 하는데, 그 보험약관은 ‘선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람(이하 이들을 통틀어 ’선박승무원 등‘이라고 한다)이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안에 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않는다’는 취지로 규정하고 있다(이하 ‘이 사건 면책약관’).

 

⑷ 선원인 망인은 선박에 기관장으로 승선하여 조업차 출항하였다가, 선박의 스크루에 그물이 감기자 선장에 지시에 따라 잠수장비를 착용하고 바다에 잠수하여 그물을 제거하던 중 사망하였다(이하 ‘이 사건 사고’).

이에 망인의 상속인들인 원고들은 피고들에 대하여 상해사망 보험금의 지급을 청구하였다.

 

⑸ 대법원은, 이 사건 사고는 망인이 선박에 탑승하고 있는 동안 발생한 선박의 고장 혹은 이상 작동을 점검ㆍ수리하기 위하여 선장의 지시에 따라 일시적으로 선박에서 이탈하여 선박 스크루 부분에서 작업을 하다가 발생한 것으로, 전체적으로 망인이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 발생한 사고로서 이 사건 면책약관이 적용된다고 볼 여지가 충분하다고 판단하고, 이와 달리 이 사건 사고에 이 사건 면책약관이 적용되지 않는다고 본 원심판결(피고 2에 대한 부분)을 파기·환송하였다.

 

3-3. 보험사고 [= 자동차보험계약의 자기신체사고인 ‘자동차를 그 용법에 따라 사용한 것’의 의미](대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다266522 판결)  [이하 판례공보스터디 민사판례해설, 고홍석 P.3024-3026 참조]

 

가. 자동차보험계약의 자기신체사고

 

⑴ 자동차보험계약의 약관은 보험금 지급대상이 되는 보험사고인 자기신체사고의 의미에 관하여 ‘피보험자가 피보험자동차를 소유･사용･관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 운행으로 인한 사고로 인하여 상해를 입은 때’라고 정하고 있다.

 

⑵ 위 약관의 의미에 대해서는 확립된 대법원 판례(대법원 2000. 12. 8. 선고 2000다46375, 46382 판결, 대법원 2009. 2. 26. 선고 2008다86454 판결 등 다수)가 있는데, 대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다266522 판결은 대법원 판례의 법리를 다시 선언하였다.

◎ 대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다266522 판결 : 자동차보험계약상 자기신체사고로 규정된 “피보험자가 피보험자동차를 소유, 사용, 관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 상해를 입었을 때”라고 함은, 피보험자가 피보험자동차를 그 용법에 따라 소유, 사용, 관리하던 중 그 자동차에 기인하여 피보험자가 상해를 입은 경우를 의미하고, 이때 자동차를 그 용법에 따라 사용한다는 것은 자동차의 용도에 따라 그 구조상 설비되어 있는 각종의 장치를 각각의 장치목적에 따라 사용하는 것을 말하며, …

 

⑶ 또한, 자동차의 용법에 따른 사용 외에 사고의 다른 직접적인 원인이 존재하거나 혹은 일시적으로 본래의 용법 외의 용도로 사용하였음에도 자기신체사고로 평가할 수 있는 경우가 있다는 것이 대법원 판례(대법원 2009. 2. 26. 선고 2008다86454 판결 등)인데, 위 대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다266522 판결은 이를 다시 확인하였다.

◎ 대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다266522 판결 : 한편 자동차를 그 용법에 따른 사용 이외에 그 사고의 다른 직접적인 원인이 존재하거나, 그 용법에 따른 사용의 도중에 일시적으로 본래의 용법 이외의 용도로 사용한 경우에도 전체적으로 위 용법에 따른 사용이 사고발생의 원인이 된 것으로 평가될 수 있다면 역시 자동차의 사고라고 보아야 한다.

 

나. 판례의 태도

 

이상의 법리를 바탕으로 자동차보험계약의 자기신체사고 해당 여부와 관련하여 ‘자동차를 그 용법에 따라 사용한다’는 것이 문제된 선례들은 다음과 같다.

 

⑴ 자기신체사고를 긍정한 경우

 

㈎ 대법원 2009. 2. 26. 선고 2008다59834, 59841 판결 : 운전자가 차량을 정차한 후 시동과 전조등이 켜진 상태에서 운전석 문을 열고 내리던 중 무언가에 걸려 균형을 잃고 빙판길 노면에 넘어지면서 상해를 입은 사안

→ 경사지의 빙판길로서 주․정차 및 하차에 따른 안전사고 발생의 위험이 객관적으로 존재하는 곳에 일시 정차하여 하차하던 중 하차자의 과실이 경합하여 내재된 운행상의 위험이 현실화되어 하차자가 부상을 당한 경우로서 자기신체사고에 해당한다고 판단

 

㈏ 대법원 2009. 2. 26. 선고 2008다86454 판결 : 운전자가 화물자동차를 일시 정차하여 적재함에서 화물을 적재하던 중 바지가 적재함 문짝 고리에 걸려 중심을 잃고 땅바닥에 떨어져 상해를 입은 사안

→ 화물자동차의 고유한 목적을 달성하기 위해 일시 정차하여 그 적재함의 용법에 따라 화물을 적재하던 중 운전자의 과실이 경합하여 부상을 당한 경우에서 전체적으로 자동차의 용법에 따른 사용이 사고발생의 원인이 된 것이므로 자기신체사고에 해당한다고 판단

 

㈐ 대법원 2009. 7. 23. 선고 2009다28240 판결 : 공사현장에서 굴삭기의 버킷에 돌을 담아 내려주면 인부들이 그 돌을 받아 이를 돌망태에 넣어 석축을 쌓는 작업을 하던 중 인부들이 굴삭기의 시동을 끄지 않은 상태에서 하차하다가 발판에서 미끄러지는 바람에 돌야적장에 떨어져 상해를 입은 사안

→ 굴삭기를 이용하여 작업하던 도중에 발생한 사고일 뿐 아니라 하차과정에서 인부의 과실이 경합하여 하차장소에 내재된 위험요인이 현실화되어 발생한 것이므로 자기신체사고에 해당한다고 판단

 

㈑ 대법원 2010. 1. 14. 선고 2009다68835 판결 : 화물차가 빙판길에 미끄러져 정차하자, 하차하여 반대 차로 갓길에서 수신호로 후행 차량을 유도하던 피해자를 승용차가 충격한 사안

→ 화물차를 그 용법에 따라 소유․사용․관리하는 동안에 생긴 사고로서 자기신체사고에 해당한다고 판단

 

㈒ 대법원 2014. 11. 27. 선고 2012다66082, 66099 판결 : 승용차를 자동세차기에서 세차한 다음 세차기 옆 주차구획선에 주차한 후 차 문을 모두 열어놓고 내부세차하던 중 승용차에 타고 있던 자녀가 왼쪽 뒷문과 앞문 사이에 서 있다가 양문을 치고 지나가던 차량에 치인 사안

→ 위 세차행위는 운송수단으로서의 쾌적성을 도모하기 위해 승용차를 용법에 따라 사용․관리하는 행위에 해당하고, 위 사고는 그로 인하여 발생한 것으로 봄이 상당하다고 판단

 

⑵ 자기신체사고를 부정한 경우

 

☞ 대법원 2000. 12. 8. 선고 2000다46375, 46382 판결 : 주차된 피보험자동차에 들어가 시동을 켜고 잠을 자다가 담뱃불로 인하여 발화된 것으로 추정되는 화재로 사망한 사안

→ 자동차의 운송수단으로서의 본질이나 위험과 관련되어 망인이 자동차의 고유장치의 일부를 그 사용목적에 따라 사용․관리하던 중 그 자동차에 기인하여 발생한 사고에 해당한다고 보기 어려워 보험사고에 해당하지 않는다고 본 원심의 판단을 수긍

 

다. 자동차의 용법에 따른 사용 이외에 사고의 다른 직접적인 원인이 존재하거나 용법에 따른 사용 도중 일시적으로 본래의 용법 이외의 용도로 사용한 경우에도 전체적으로 용법에 따른 사용이 사고발생의 원인이 된 것으로 평가될 수 있다면 이를 자동차의 사고로 보아야 하는지 여부(적극)(대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다266522 판결) 

 

⑴ 원고는 원단과 스펀지를 차량 적재함에 싣고 출발하였다가 비가 내리자 화물을 보호하기 위하여 시동을 켠 상태에서 운전석 지붕에 올라가 적재함에 방수비닐을 덮는 작업을 하던 중 미끄러져 조수석 쪽 바닥으로 추락하여 상해를 입었다.

 

⑵ 원심은 ① 차량 지붕에서 덮개작업을 한 것은 차량 지붕의 용법에 따라 사용한 것이 아니고, ② 방수비닐이 차량의 설비나 장치에 해당하지 아니한다는 이유 등으로 자기신체사고에 해당하지 않는다고 보았다.

 

⑶ 그러나 위 판결(대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다266522 판결)은, 이 사건 사고는 화물을 적재함에 싣고 운송하던 중 일시 정차하여 차량의 용도에 따라 그 구조상 설비되어 있는 장치인 적재함에 빗물로부터 화물을 보호하는 방수비닐을 덮던 중 미끄러져 부상을 당한 경우로서 전체적으로 위 용법에 따른 사용이 사고발생의 원인이 되었으므로, 자기신체사고에 해당한다고 판단하였다.

 

⑷ 위 판결 사안은 기본적으로 대법원 2009. 2. 26. 선고 2008다86454 판결과 유사한 사안에 관한 것으로, ‘적재함에서 물건을 적재하는 것’과 ‘적재함에 적재된 화물을 빗물로부터 보호하기 위하여 방수비닐을 덮는 것’은 화물자동차의 용도에 따라 그 구조상 설비되어 있는 적재함을 그 목적에 따라 사용한다는 측면에서 서로 다르지 않고, 방수비닐을 적재함이 아닌 지붕에서 덮었다고 하여 달리 보기 어려우므로, 위 판결의 결론을 수긍할 수 있다.

 

4. 보통거래약관과 계약   [이하 민법교안, 노재호 P.883-884 참조]

 

가. 약관과 개별약정의 관계

 

⑴ 약관은 그 명칭이나 형태 또는 범위를 불문하고 계약의 일방 당사자가 다수의 상대방과 계약을 체결하기 위하여 일정한 형식에 의하여 미리 마련한 계약의 내용이 되는 것을 말한다(약관의 규제에 관한 법률 제2조 제1호).

 

⑵ 그런데 계약의 일방 당사자가 약관을 마련하여 두었다가 어느 한 상대방에게 이를 제시하여 계약을 체결하는 경우에도 그 상대방과 사이에 특정 조항에 관하여 개별적인 교섭(또는 흥정)을 거침으로써 상대방이 자신의 이익을 조정할 기회를 가졌다면, 그 특정 조항은 약관의 규제에 관한 법률의 규율 대상이 아닌 개별약정이 된다고 보아야 한다.

 

⑶ 이때 개별적인 교섭이 있었다고 하기 위해서는, 비록 그 교섭의 결과가 반드시 특정 조항의 내용을 변경하는 형태로 나타나야 하는 것은 아니라 하더라도, 적어도 계약의 상대방이 약관을 제시한 자와 사이에 거의 대등한 지위에서 당해 특정 조항에 대하여 충분한 검토와 고려를 한 뒤 영향력을 행사함으로써 미리 마련된 특정 조항의 내용에 구속되지 아니하고 이를 변경할 가능성이 있었어야 하고, 이처럼 약관조항이 당사자 사이의 합의에 의하여 개별약정으로 되었다는 사실은 이를 주장하는 사업자 측에서 증명하여야 한다[대법원 2010. 9. 9. 선고 2009다105383 판결, 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다214864 판결(갑 보험회사 등이 을 등에게 부동산담보 대출을 하면서 가산금리 적용 등과 결부시켜 ‘근저당권설정비용의 부담에 관하여 항목별로 제시된 세 개의 난 중 하나에 √표시를 하는 방법으로 비용을 부담한다’는 취지의 조항이 포함된 대출거래약정서, 근저당권설정계약서 등을 사용하였는데, 을 등이 위 조항에 따른 선택 등으로 근저당권설정비용을 부담한 사안에서, 약관에 해당하는 것으로 보이는 비용부담조항에 따라 이루어진 계약 내용을 합의에 의한 개별약정으로 인정하기 위한 개별·구체적 사정에 관하여 갑 보험회사 등의 주장·증명이 있었는지 살피지 않은 채 을 등의 비용 부담이 개별약정에 따른 것이라고 본 원심판결에는 약관 조항에 기초한 약정이 개별약정에 해당하는지의 판단 기준이나 증명책임에 관한 법리오해 등 위법이 있다고 한 사례)].

 

나. 약관의 설명의무

 

⑴ 의의

 

사업자는 ‘약관’에 정하여져 있는 ‘중요한 내용’을 ‘고객이 이해할 수 있도록’ 설명하여야 한다(약관의 규제에 관한 법률 제3조 제2항 본문). 사업자가 이에 위반하여 계약을 체결한 때에는 당해 약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없다(같은 법 제3조 제3항).

 

⑵ 예외

 

① 고객 또는 그 대리인이 약관의 내용을 충분히 잘 알고 있는 경우

② 약관이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 고객이 충분히 예상할 수 있는 경우

③ 약관이 법령에 정하여진 내용을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 경우

 

다. 약관의 해석원칙에 관한 일반론

 

⑴ 약관의 규제에 관한 법률의 규정 내용

 

● 제5조 (약관의 해석)

① 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니된다.

② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.

● 제6조 (일반원칙)

① 신의성실의 원칙에 반하여 공정을 잃은 약관조항은 무효이다.

② 약관에 다음 각 호의 1에 해당되는 내용을 정하고 있는 경우에는 당해 약관조항은 공정을 잃은 것으로 추정된다.

1. 고객에 대하여 부당하게 불리한 조항

2. 고객이 계약의 거래형태 등 제반사정에 비추어 예상하기 어려운 조항

3. 계약의 목적을 달성할 수 없을 정도로 계약에 따르는 본질적 권리를 제한하는 조항

● 제7조 (면책조항의 금지)

계약당사자의 책임에 관하여 정하고 있는 약관의 내용 중 다음 각 호의 1에 해당하는 내용을 정하고 있는 조항은 이를 무효로 한다.

2. 상당한 이유 없이 사업자의 손해배상범위를 제한하거나 사업자가 부담하여야 할 위험을 고객에게 이전시키는 조항

 

⑵ 약관의 해석 원칙

 

약관은 기본적으로 계약의 내용을 이루게 될 일방당사자의 제안에 불과하므로 법률해석이 아닌 법률행위의 해석원칙에 따라 해석되어야 하고, 따라서 계약당사자, 계약의 종류 및 내용, 기타 모든 사정을 고려하여 당사자의 진의를 객관적으로 탐구하여야 한다. 다만, 특정계약을 위한 것이 아니라 사업자가 그 고객에 대한 계약의 일반적 규정이 되도록 객관화한 것이므로 일반 계약조건과 달리 고객의 평균적 능력을 기초로 하여 객관적으로 해석되어야 한다.

 

구체적으로는, ① 신의성실의 원칙( 약관법 제5조 제1항 전문), ② 객관적(통일적) 해석의 원칙( 약관법 제5조 제1항 후문), ③ 작성자불이익의 원칙(불명확성의 원칙, 약관법 제5조 제2항), ④ 추상적 약관통제와 효력유지적 축소해석, 작성자불이익의 원칙 등으로 설명되고 있다.

 

대법원은 약관법 시행 이전에도 약관에 대한 수정해석을 한 바 있고, 약관법 시행 후에도 자동차종합보험 보통약관의 무면허운전 면책조항과 관련하여 수정해석을 한 바 있으며(대법원 1991. 12. 24. 선고 90다카23899 판결 등), 그 후 몇 건의 수정해석을 하였다.

 

⑶ 약관의 해석 원칙에 관한 판례

 

① 판례는 약관의 내용이 명백하지 못한 경우 고객에게 유리하고 약관작성자에게는 불리하도록 제한해석하여야 한다.

◎ 대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결 : 신용보증기금이 약관에서 “기금이 채권자에게 채무자를 신용보증사고기업으로 정하여 통지한 때”를 독립된 신용보증사고의 하나로 정하고 있는 경우, 약관상의 “신용보증사고가 발생된 후 당해 사고사유가 해소되어 처음부터 그 신용보증사고가 발생되지 아니한 것”으로 보기 위해서는 신용보증기금이 채권자에게 채무자에 대한 신용보증사고 기업지정을 해제한다거나 장래 보증부대출을 취급하여도 무방하다는 취지의 통지를 하여야 하는 것으로 해석함이 상당하다고 한 사례이다.

 

② 보통거래약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한해석하여야 한다.

◎ 대법원 1996. 6. 25. 선고 96다12009 판결 : 안전설계보험 약관 소정의 ‘자동차 소유자’에는 자동차를 매수하여 인도받아 자기를 위하여 자동차를 운행하는 자는 물론이고, 부득이한 사유로 자동차의 소유명의를 제3자에게 신탁한 채 운행하는 명의신탁자도 포함된다고 해석함이 상당하다(만약 자동차의 소유자가 자동차등록원부상의 소유자만을 뜻한다고 해석된다면, 자동차등록원부상의 등록명의자가 아닌 자동차의 실질적인 소유자인 보험가입자가 그 보험계약을 체결하였을 리가 없을 것이므로, 그 약관 소정의 자동차 소유자에 자동차의 등록명의자만이 포함된다는 사실은 약관의 규제에 관한 법률 제3조 제2항 소정의 약관의 중요한 내용에 해당하게 되어, 보험자가 이를 보험가입자에게 설명하지 않았다면 보험자는 그 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다)고 판단한 사례이다.

◎ 대법원 1998. 10. 23. 선고 98다20752 판결 : 신용보증약관 제8조 제2항의 “채무자가 제3자를 위하여 부담한 보증채무 및 어음상의 채무 등”은 이를 “‘채무자가 제3자를 위하여 부담한 보증채무’,‘어음상의 채무 등’”으로 해석할 수도 있는 반면에 이를 “‘채무자가 제3자를 위하여 부담한 보증채무’,‘채무자가 제3자를 위하여 부담한 어음상의 채무 등’”으로 해석할 수 있는 여지가 있고 또한 그러한 해석이 무리라고 보여지지도 아니하며, 더구나 “…어음상의 채무 ‘등’”이라고 함은 채무자가 제3자를 위하여 부담한 보증채무와 같은 종류의 것들이 더 있음을 나타내는 것으로 보여져, 결국 신용보증약관 제8조 제2항의 “…어음상의 채무”라는 규정이 약관작성자인 신용보증기금의 의사와는 달리 해석될 수 있어 그 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하므로 약관해석원칙에 따라 위 규정의 “…어음상의 채무”는 위 약관의 작성자에게 불리하게, 고객에게 유리하게 이를 “채무자가 제3자를 위하여 부담한 어음상의 채무”로 해석하여야 한다고 한 사례이다.

 

③ 한편, 판례는 아래의 전원합의체 판결에서, 약관내용이 불명확하지 않고 일의적이라 할 수 있으나, 약관 조항 내용의 전체나 일부가 무효사유에 해당한다고 할 경우, 법원이 이를 수정해석할 수 있다고 한 바 있다.

◎ 대법원 1991. 12. 24. 선고 90다카23899 전원합의체 판결 : 문제된 약관 소정의 무면허운전면책조항을 문언 그대로 무면허운전의 모든 경우를 아무런 제한 없이 보험의 보상대상에서 제외한 것으로 해석하게 되면 절취운전이나 무단운전의 경우와 같이 자동차보유자는 피해자에게 손해배상책임을 부담하면서도 자기의 지배관리가 미치지 못하는 무단운전자의 운전면허소지 여부에 따라 보험의 보호를 전혀 받지 못하는 불합리한 결과가 생기는바, 이러한 경우는 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 어긋나는 것으로서 고객에게 부당하게 불리하고 보험자가 부담하여야 할 담보책임을 상당한 이유 없이 배제하는 것이어서 현저하게 형평을 잃은 것이라고 하지 않을 수 없으며 이는 보험단체의 공동이익과 보험의 등가성 등을 고려하더라도 마찬가지라고 할 것이므로 결국 위 무면허운전면책조항이 보험계약자나 피보험자의 지배 또는 관리가능성이 없는 무면허운전의 경우에까지 적용된다고 보는 경우에는 그 조항은 신의성실의 원칙에 반하는 공정을 잃은 조항으로서 약관의 규제에 관한 법률 제6조 제1 , 2항 , 제7조 제2 , 3호의 각 규정에 비추어 무효라고 볼 수밖에 없기 때문에 위 무면허운전면책조항은 위와 같은 무효의 경우를 제외하고 무면허운전이 보험계약자나 피보험자의 지배 또는 관리가능한 상황에서 이루어진 경우에 한하여 적용되는 조항으로 수정해석을 할 필요가 있으며 무면허운전이 보험계약자나 피보험자의 지배 또는 관리가능한 상황에서 이루어진 경우라고 함은 구체적으로는 무면허운전이 보험계약자나 피보험자 등의 명시적 또는 묵시적 승인하에 이루어진 경우를 말한다…고 판단한 사례이다.

 

④ 약관의 규제에 관한 법률 제6조 제1항, 제2항, 제7조 제2, 3호가 규정하는 바와 같은 약관의 내용통제원리로 작용하는 신의성실의 원칙은 보험약관이 보험사업자에 의하여 일방적으로 작성되고 보험계약자로서는 그 구체적 조항내용을 검토하거나 확인할 충분한 기회가 없이 보험계약을 체결하게 되는 계약 성립의 과정에 비추어, 약관 작성자는 계약 상대방의 정당한 이익과 합리적인 기대 즉 보험의 손해전보에 대한 합리적인 신뢰에 반하지 않고 형평에 맞게끔 약관조항을 작성하여야 한다는 행위원칙을 가리키는 것이며, 보통거래약관의 작성이 아무리 사적 자치의 영역에 속하는 것이라고 하여도 위와 같은 행위원칙에 반하는 약관조항은 사적 자치의 한계를 벗어나는 것으로서 법원에 의한 내용통제 즉 수정해석의 대상이 되는 것은 당연하며, 이러한 수정해석은 조항 전체가 무효사유에 해당하는 경우뿐만 아니라 조항 일부가 무효사유에 해당하고 그 무효부분을 추출배제하여 잔존부분만으로 유효하게 존속시킬 수 있는 경우에도 가능하다.

 

라. 허위청구로 인한 보험금청구권상실 약관의 해석에 관한 판례의 태도

 

⑴ 약관조항의 취지

 

판례는 이 사건과 같은 보험금청구권 상실 약관조항의 취지에 관하여, “ 신의성실의 원칙에 반하는 사기적인 방법으로 과다한 보험금을 청구하는 것에 대한 제재”라고 하고 있다.

◎ 대법원 2006. 11. 23. 선고 2004다20227, 20234 판결 : 이와 같은 약관 조항을 둔 취지는 보험자가 보험계약상의 보상책임 유무의 판정, 보상액의 확정 등을 위하여 보험사고의 원인, 상황, 손해의 정도 등을 알 필요가 있으나 이에 관한 자료들은 계약자 또는 피보험자의 지배·관리영역 안에 있는 것이 대부분이므로 피보험자로 하여금 이에 관한 정확한 정보를 제공하도록 할 필요성이 크고, 이와 같은 요청에 따라 피보험자가 이에 반하여 서류를 위조하거나 증거를 조작하는 등으로 신의성실의 원칙에 반하는 사기적인 방법으로 과다한 보험금을 청구하는 경우에는 그에 대한 제재로서 보험금 청구권을 상실하도록 하려는 데 있는 것으로 보아야 할 것이다.

 

⑵ 피보험자가 보험목적물별로 다른 경우

 

판례는, 피보험자(=보험금청구권자)가 보험목적물별로 다른 경우, 어느 한 피보험자가 자신의 보험목적물에 관하여 허위청구함으로 인한 보험금청구권상실의 효력은 허위청구하지 않은 다른 피보험자의 보험금청구권에는 미치지 않는다고 판시하였다.

◎ 대법원 2006. 11. 23. 선고 2006다29853 판결 : 경제적으로 독립한 여러 물건을 보험목적으로 하여 체결된 화재보험계약에 있어서 보험목적에 따라 보험금 청구권자를 달리하고 , 일부 보험금 청구권자의 보험금 청구에 대해서만 허위의 청구 등으로 인한 보험금 청구권 상실의 사유가 있는 경우에, 그러한 사유가 없는 보험금 청구권자의 보험금 청구를 허용하는 것이 신의성실의 원칙에 반한다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 허위의 청구 등으로 인한 보험금 청구권 상실의 효력은 허위의 청구 등 신의성실의 원칙에 반하는 행위를 한 당해 보험금 청구권자의 보험금 청구에 한하여 미치고 , 그러한 사유가 없는 보험금 청구권자의 보험금 청구에는 미치지 않는다고 해석함이 상당하다.

 

⑶ 동일한 피보험자가 일부의 보험목적물에 관해 허위청구한 경우

 

제1설(허위청구와 무관한 다른 보험목적물에 관해서도 보험금청구권이 상실된다고 보는 견해)과 제2설(허위청구한 보험목적물에 관해서만 보험금청구권이 상실된다고 보는 견해)가 대립한다.

판례(대법원 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결)는 2설을 취하고 있다.

위 판결은, “피보험자 등이 보험금을 허위 청구하는 경우에는 보험금청구권을 상실한다”는 취지의 보험약관 조항의 해석에 있어서, 피보험자가 독립한 여러 보험목적물 중 일부에 관하여 실제 손해보다 과다하게 허위의 청구를 한 경우에 허위의 청구를 하지 않은 다른 보험목적물에 관한 보험금청구권까지 상실하지는 않는다고 해석함으로써, 약관해석의 원칙 중, 작성자불이익의 원칙( 약관법 제5조 제2항)을 구체적 사안에서 적용한 사례이다.

 

3. 약관 해당 여부 판단기준    [이하 판례공보스터디 민사판례해설, 홍승면 P.625-626 참조]

 

가. 판례의 태도

 

대법원 2001. 11. 27. 선고 99다8353 판결은 “약관의규제에관한법률의 규제 대상인 약관이라 함은 그 명칭이나 형태 또는 범위를 불문하고 계약당사자가 다수의 상대방과 계약을 체결하기 위하여 일정한 형식에 의하여 미리 마련한 계약의 내용이 되는 것으로서 구체적인 계약에서의 개별적 합의는 그 형태에 관계없이 약관에 해당한다고 할 수 없으므로,”라고 판시하고 있다.

 

나. 위 판례의 취지

 

⑴ 약관을 만드는 회사 쪽에서는 약관에 해당하는 내용을 수기로 기재하도록 하는 경우가 많다.

수기로 기재되어 있으면 개별적 합의라는 강한 증거가 되기 때문이다.

 

⑵ 그러나 약관에 해당하는지는 그 내용을 손으로 썼는지, 인쇄되어 있는지와는 무관하다는 것이 판례의 태도다.

 

⑶ 대법원 2020. 11. 26. 선고 2020다253379 판결 사안의 경우, ‘매매계약 이후에 발생하는 처분금지가처분은 매수인의 책임으로 처리·해결해야 한다’는 특약은 인쇄되어 있었으나, 그 기재가 다른 부동산의 공매절차에서 찾기 어려운 것을 볼 때 개별적으로 정해진 것으로 보여 약관이 아니라고 판단하였다.

 

다. 구체적인 계약에서 당사자 사이에 개별적으로 이루어진 합의가 약관의 규제에 관한 법률의 규율대상인 약관에 해당하는지 여부(소극)(대법원 2020. 11. 26. 선고 2020다253379 판결)

 

⑴ 약관의 규제에 관한 법률 제2조 제1호에 따르면, 약관이란 그 명칭이나 형태 또는 범위와 상관없이 계약의 한쪽 당사자가 여러 명의 상대방과 계약을 체결하기 위해 일정한 형식으로 미리 마련한 계약 내용을 말한다. 구체적인 계약에서 당사자 사이에 개별적으로 이루어진 합의는 약관의 규제에 관한 법률의 규율대상인 약관에 해당하지 않는다.

 

⑵ 갑 주식회사가 진행한 공매절차에서 을 주식회사가 부동산을 낙찰받아 위 부동산에 관한 매매계약을 체결하였는데, 공매 공고문과 매매계약의 내용에 ‘매매계약 이후 발생하는 처분금지가처분은 매수인의 책임으로 처리ㆍ해결해야 한다.’는 특약이 포함되어 있었던 경우, 위 공고문과 매매계약이 약관에 해당하는지 문제 된 사안에서, 매매계약 이후 설정된 처분금지가처분의 처리를 매수인의 책임으로 돌리는 내용은 공매 공고문과 매매계약의 일부 조항에 포함되어 있는데, 모든 부동산에 관한 공고문에 일률적으로 규정된 것이 아니라 개별 공매 목적물의 특성을 고려하여 목적물에 따라 상이하게 규정되고, 매매계약의 내용도 위 부동산에 한정하여 개별적으로 정해진 것으로서 갑 회사가 다수의 상대방과 동종의 계약을 반복적으로 체결할 목적으로 마련한 것이라고 보기 어려운 점, 갑 회사가 공매 공고문과 매매계약서를 미리 작성하는 것은 공매절차의 특성에서 비롯되는 것이지 다수의 상대방과 동종의 계약을 반복적으로 체결하기 위해 미리 작성하는 것이 아닌 점 등에 비추어 위 특약이 포함된 공매 공고문 등은 약관의 규제에 관한 법률의 규율대상인 약관에 해당하지 않는다고 한 사례.

 

4. 보험약관에 대한 설명의무   [이하 대법원판례해설 제125호, 김호용 P.395-428 참조] 

 

가. 약관의 설명의무 일반론

 

⑴ 관련 규정

 

㈎ 약관규제법과 상법에 따르면 보험자는 보험계약을 체결할 때 보험계약자에게 보험약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다.

 

* 약관규제법 제3조(약관의 작성 및 설명의무 등)

③ 사업자는 약관에 정하여져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명하여야 한다. 다만 계약의 성질상 설명하는 것이 현저하게 곤란한 경우에는 그러하지 아니하다.

④ 사업자가 제2항 및 제3항을 위반하여 계약을 체결한 경우에는 해당 약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없다.

* 상법 제638조의3(보험약관의 교부ㆍ설명의무)

① 보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다.

② 보험자가 제1항을 위반한 경우 보험계약자는 보험계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 그 계약을 취소할 수 있다.

 

㈏ 보험업법에서는 설명의무의 대상을 보다 상세히 규정하고 있다.

 

* 보험업법 제95조의2(설명의무 등)

① 보험회사 또는 보험의 모집에 종사하는 자는 일반 보험계약자에게 보험계약 체결을 권유하는 경우에는 보험료, 보장 범위, 보험금 지급제한 사유 등 대통령령으로 정하는 보험계약의 중요 사항을 일반 보험계약자가 이해할 수 있도록 설명하여야 한다.

 

⑵ 설명의무의 취지, 근거

 

약관의 명시․설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 사이 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결, 대법원 2011. 3. 24. 선고 2010다96454 판결 등).

 

⑶ 설명의무의 대상

 

약관의 중요한 사항이 설명의 대상이다. 중요한 내용이란 보험계약자의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 사항으로서 사회통념상 그 인지 여부가 계약체결 여부에 영향을 줄 수 있는 사항이다(대법원 2008. 12. 16.자 2007마1328 결정).

 

보험약관의 중요한 내용은 보험료와 그 지급방법, 보험금, 보험기간, 보험사고의 내용, 보험자의 책임 범위와 책임개시 시기, 보험자의 면책사유, 보험계약의 해지 및 무효사유, 고지의무, 각종 통지의무 등 보험계약자나 피보험자가 부담하는 의무 및 그 위반효과 등이 있다.

 

판례는 ‘보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재사항의 변동사항과 보험자 면책사유 등 보험계약의 중요 내용’(대법원 2003. 11. 14. 선고 2003다35611 판결 등)과 ‘손해발견 후 통지를 해태할 경우 보험금을 지급받을 수 없는 불이익을 입게 되는 약관조항’(대법원 2005. 8. 25. 선고 2004다18903 판결), ‘사회통념에 비추어 고객이 계약체결의 여부 또는 대가를 결정하거나 계약체결 후 어떤 행동을 취할지에 관하여 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항’(대법원 2010. 7. 15. 선고 2010다19990 판결)을 설명의무의 대상이라고 보았다.

 

⑷ 설명의무의 예외와 면제 대상

 

① 약관의 교부․명시․설명의무는 보험계약의 효과로서 보험자에게 주어진 의무가 아니라 보험계약자가 보험계약의 중요한 사항을 보험자에게 알려야 하는 고지의무(상법 제651조)와 마찬가지로 최대선의(utmost good faith)에 기초를 두고 있는 보험제도의 특성에서 보험계약이 유효하게 성립하도록 하기 위하여 주어진 계약 전의무(pre-contractual duty)이지, 계약의 효과로써 주어진 의무는 아니다.

보험계약자가 그 약관의 내용을 알고 있거나 보험계약을 갱신하는 경우에는 보험자는 그 약관의 설명의무를 부담하는 것은 아니라고 보아야 한다.

설명의무의 대상이 되는 ‘중요한 내용’이라 함은 사회통념에 비추어 고객이 계약체결의 여부나 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말하고, 약관조항 중에서 무엇이 중요한 내용에 해당하는지에 관하여는 일률적으로 말할 수 없으며, 구체적인 사건에서 개별적 사정을 고려하여 판단하여야 한다.

 

② 설명의무의 예외 사유

 

해당 약관조항의 내용을 알았더라도 보험계약을 체결하였을 경우 설명의무가 제대로 이행되었다고 하더라도 그러한 사정이 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 수 있다면 그 약관조항은 설명의무의 대상이 되는 중요한 내용이 아니다(대법원 2016. 9. 23. 선고 2016다221023 판결).

 

③ 설명의무의 면제 사유

 

약관의 중요한 내용에 해당하더라도 ⓐ ‘보험계약자가 보험약관의 내용을 충분히 잘 알고 있었던 경우’, ⓑ ‘거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항’, ⓒ ‘이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항’ 등에는 보험자의 설명의무를 면제하고 있다(대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결).

설명의무의 면제사유에 대한 입증책임은 보험자에게 있다(대법원 2003. 8. 22. 선고 2003다27054 판결).

 

⑸ 설명의무의 면제사유 중 거래상 일반적이고 공통적이어서 충분히 예상할 수 있는 사항

 

① 거래계의 일반적 통용성은 다수의 보험계약자가 작성한 약관을 통용시킴으로써 좌우할 수 있는 요소를 의미하고, ② 보험계약자의 예측가능성은 보험계약자의 전문성이나 경험 등 개별적 사정과 약관조항의 합리성 등에 의해 판단될 수 있는 요소로 볼 수 있는데, 원칙적으로 각 요소를 별개로 판단하여야 한다.

다만 ①과 ②는 원칙적으로 별개로 검토할 사항이기는 하지만, ①의 요건이 충족되고 있는 경우에는, 당해 약관조항이 일반인의 입장에서 상식적이거나 혹은 다소 전문적인 영역이라 하더라도 객관적으로 합리성을 갖고 있고 그 조항이 적용됨이 상당하다고 인정되는 경우에는 고객의 개별적인 예측가능성 여부를 굳이 따지지 않고 일반적이고 평균적인 고객을 기준으로 삼아 ②의 요건도 충족된다고 볼 수 있는 경우가 많을 것이다.

반면, 당해 약관조항이 일반인의 입장에서 상식을 벗어 나거나, 불공정 무효라고까지는 보기 어렵지만 다소 문제성 있는 조항을 담고 있는 경우 또는 그러한 약관조항에 의하여 고객에게 미치는 불이익이 매우 중대하고 의외성이 있는 경우(예컨대 고객의 일정한 작위․부작위를 보험금청구권 상실사유로 규정한 경우 등)에는, ①의 요건이 충족되더라도 ②의 요건이 당연히 충족한다고 보기 어려운 경우가 많을 것이다.

 

나. 설명의무 위반 여부에 관한 판례

 

⑴ 설명의무 위반을 인정한 판례

 

㈎ 대법원 2016. 7. 29. 선고 2013다91474 판결은 임원 배상책임보험 약관상 피보험자에게 보험금 청구의 전제조건으로 배상청구의 통지의무를 규정한 조항(“피보험자는 이 증권에 규정된 권리를 행사하기 위한 전제조건으로서, 부당행위에 기인하여 그들에게 제기된 모든 배상청구에 대하여 최대한 빠른 시간 내에 보험자에게 서면으로 통지하여야 한다.”)과 보험자의 사전 동의를 받지 않은 방어비용에 관하여 보상책임을 지지 않는다는 규정을 설명하지 않았다면 보험계약에 편입되지 못하여 해당 약관 규정 위반을 이유로 보험금 청구를 거절할 수 없다고 보고 있다.

 

㈏ 임원 배상책임보험에서 통지 조항 등 약관에서 정한 조건의 불이행 시 보험금을 청구할 수 없다는 청구 조항은 보험계약의 중요한 내용으로 설명의무의 대상이 된다고 보았다(대법원 2019. 1. 17. 선고 2016다277200 판결).

 

㈐ 손해발생 후 90일 이내에 사고명세서를 제출해야 한다는 조항은 약관의 중요한 내용으로 설명의무의 대상에 해당한다고 보았다(대법원 2012. 6. 28. 선고 2012다16926, 16933 판결)

 

⑵ 설명의무 위반을 부정한 판례

 

㈎ 30일 이내에 손해 사실을 보험자에게 서면으로 통지하여야 하는 규정은 중요한 내용에 해당하나 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 약관조항의 내용을 충분히 잘 알고 있었다는 점이 추인된다고 보아 설명의무 위반을 인정하지 않았다(대법원 2005. 8. 25. 선고 2004다18903 판결).

 

㈏ 직원이 사기적 행위를 한 것을 피보험자가 안 시점에 보험계약이 종료되도록 한 금융기관 종합보험계약 약관에 대하여는 설명의무가 없다(대법원 2008. 8. 21. 선고 2007다57527 판결).

피보험자 또는 피보험자의 조합원, 이사 또는 임원으로서 직원의 비리행위에 관여하지 않은 자가 피보험자의 업무를 처리하는 과정에서 또는 기타의 경우에 부정직하거나 사기적인 행위를 저지른 것을 알게 된 시점에 해당 피보험자의 직원에 대하여 즉시 보험계약이 종료되도록 규정한 조항에 대하여 거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이므로 보험자의 설명 의무의 대상이 되지 않는다고 본 사례이다.

 

⑶ 판례상 설명의무에 대한 판단의 기준

 

판례에 의하면, 보험자가 쉽게 예상하기 어려운 특정 행위를 하거나 하지 말 것을 면책사유로 규정하고 있는 경우 보험계약자가 이를 인식하지 못한 탓에 보험금청구권을 상실하게 되었다면, 비록 그 약관이 보편적으로 통용되고 있고 나름 합리성이 있다고 하더라도 설명의무의 대상이 된다고 볼 여지가 많을 것이다.