【판례<요양급여, 자동차보험, 일반진료>】《국민건강보험법상 요양급여청구권의 요건 및 동액 상당의 부당이득금반환청구 또는 요양비지급청구의 가능 여부(대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 판결)》〔윤경 변호사 더리드(The Lead) 법률사무소〕
1. 판결의 요지 : [국민건강보험법상 요양급여청구권의 요건 및 동액 상당의 부당이득금반환청구 또는 요양비지급청구가 가능한지 여부가 문제된 사건]
가. 국민건강보험제도는 보험가입자가 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 국민에게 발생하는 질병ㆍ부상 등 사회적 위험을 보험방식으로 대처하는 사회보험제도이다(사회보장기본법 제3조 제2호). 따라서 국민건강보험수급권의 구체적 내용인 수급요건, 수급권자의 범위, 급여금액 등은 법률에 따라 구체적으로 형성ㆍ확정된다.
나. 요양급여 절차, 구상 등 관계에 관하여 다른 사회보장제도 규정들과 달리 규정하고 있는 국민건강보험법 등의 규정 체계와 내용에 비추어 보면, 국민건강보험으로 요양급여를 받고자 하는 가입자 등은 요양기관에 건강보험증을 제출하는 등으로 요양급여를 신청해야 하고, 가입자 등이 자동차보험에 의하여 치료를 받는 등 국민건강보험법 등에 따른 요양급여 신청을 하지 않고 치료를 받은 경우에는 국민건강보험공단이 가입자 등에게 어떠한 요양급여를 해주어야 할 의무가 없다고 보아야 한다. 그러한 경우에는 설령 가입자 등이 처음부터 국민건강보험법에 따른 요양급여를 신청하여 치료를 받았더라면 요양기관이 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 수 있었다고 하더라도, 그러한 사정만으로 국민건강보험공단이 요양급여비용을 부당이득으로 반환하여야 한다고 볼 수도 없다.
2. 사안의 개요 및 쟁점
가. 사실관계
⑴ 이 사건 사고 및 원고의 치료비 부담 경위
원고가 2008. 6. 10. A 학교 사이클부 도로훈련 중 사이클을 타고 도로 2차로를 따라 진행하다가 넘어지는 사고를 당하여 제12흉추 - 제1요추 간 골절탈구 및 양하 지 완전마비 등의 상해를 입었다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다).
사이클부 감독인 B가 자신의 차량으로 원고를 충격하여 이 사건 사고가 발생하였다고 경찰에서 진술함에 따라, 위 차량 보험회사는 원고를 치료하던 병원에 치료비 지불보증을 하고 치료비를 지급하였다. 그러나 원고가 위 보험회사를 상대로 제기한 보험금 지급청구 소송에서 이 사건 사고가 B의 차량 운행으로 인해 발생하였다고 인정하기 어렵다는 이유로 원고 패소 판결이 확정되었다. 이에 위 보험회사는 원고를 상대로 이 사건 사고가 B의 차량 운행으로 인해 발생하였음을 전제로 자신이 2011. 2. 11.까지 치료병원에 지급했던 치료비 상당의 부당이득금 반환을 구하는 소를 제기하여 승소확정을 받았고, 원고는 2013. 9. 24. 위 보험회사에 위 판결에 따른 합계 128,767,101원을 변제공탁하였다.
한편 원고는 2011. 3. 18. 경기도학교안전공제회를 상대로 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률(이하 ‘학교안전법’이라 한다)에 따른 공제금의 지급을 청구하는 소송을 제기하였는데, 치료비 중 본인부담금 부분만이 인용되는 판결을 받았고 위 판결은 대법원의 심리불속행기각으로 확정되었다.
⑵ 원고의 이 사건 청구 및 이에 대한 원심의 판단
원고는 2015. 1. 15. 피고 공단을 상대로 이 사건 소를 제기하여, ① 원고가 당초 이 사건 사고로 인한 치료를 받으면서 건강보험에 기한 요양급여를 신청하였다면 피고 공단이 요양급여비용을 부담하였을 것인데, 원고가 요양급여를 신청하지 않음으로써 피고 공단이 요양급여비용의 지급을 면하게 되었다고 주장하며, 위와 같이 지급을 면하게 된 요양급여비용 상당의 부당이득금 반환을 구하고, ② 결국 원고의 비용으로 치료를 받은 셈이라고 주장하며, 국민건강보험법 제49조 제1항에 따른 위 요양급여비용 상당의 요양비 지급을 구하였다.
원심(= 제1심)은 ① 청구와 관련하여서는 피고 공단이 원고에 대한 관계에서 요양급여비용 상당의 부당이득을 하였다고 보기 어렵다는 이유로, ② 청구와 관련하여서는 국민건강보험법 등 관련 법령에서 정한 요건을 갖추지 못하였다는 이유로, 원고의 청구를 모두 배척하였다.
나. 쟁점
⑴ 이 사건의 쟁점은, 국민건강보험보험법에 따른 요양급여 신청을 하지 않고 치료를 받았다가 나중에 국민건강보험공단을 상대로 당초 건강보험으로 치료받았더라면 공단이 부담하였을 요양급여비용 상당을 부당이득금반환청구 또는 국민건강보험법 제49조 제1항 요양비지급청구로써 구할 수 있는지 여부(소극)이다.
⑵ 원고가 자동차보험에 의해 치료를 받았다가 자동차보험회사에 치료비 등 상당의 보험금을 반환한 후, 피고 공단을 상대로 “피고 공단은 원고가 당초 건강보험에 의해 치료받았더라면 피고 공단이 부담하였을 요양급여비용을 면하였으므로 요양급여비용을 부당이득으로 반환하거나, 국민건강보험법 제49조 제1항에 따라 요양급여비용에 해당하는 요양비를 지급할 의무가 있다.”라며 그 지급을 구하는 사안에서, 대법원은, 원고가 국민건강보험법에서 정한 절차와 방법에 따라 요양기관에 건강보험증을 제출하는 등으로 요양급여를 신청한 바 없어 국민건강보험공단은 원고에게 어떠한 요양급여를 해 주어야 할 의무가 없고 따라서 요양급여비용 상당액을 부당이득 하였다고 볼 수도 없으며, 국민건강보험법 제49조 제1항에서 정한 요양비지급청구 요건을 갖추었다고 볼 수도 없다는 이유로, 같은 취지에서 원고의 청구를 모두 배척한 원심판단에 국민건강보험법의 요양급여와 요양비에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다고 판단하였다.
3. 국민건강보험상 (요양)급여사유가 발생한 경우의 절차 [이하 대법원판례해설 제117호 이양희 P.440-474 참조]
가. 치료받는 방법 및 선택 가능성
자동차종합보험에 가입한 가해차량에 교통사고를 당한 피해자가 병원에서 치료를 받을 경우, 그 방법에는 다음과 같이 3가지가 있고 피해자는 그의 선택에 따라 치료를 받을 수 있다.
⑴ 건강보험에 의하여 치료를 받는 방법 : 공단(공단부담금)과 피해자(본인일부부담금)가 직접 병원에 치료비를 지급 - ⑴ 방법
⑵ 자동차보험에 의하여 치료를 받는 방법 : 통상 보험회사가 피해자나 병원에 직접 치료비를 지급 - ⑵ 방법
⑶ 일반진료에 의하여 치료를 받는 방법 : 피해자나 가해자가 병원에 직접 치료비를 지급 - ⑶ 방법
나. 건강보험을 이용하는 방법 : ⑴ 방법
⑴ 국민건강보험법상 보험급여(요양급여)청구권은 사회보험수급권의 하나로서 사회보장수급권과 재산권이라는 양 권리의 성격을 갖는다고 할 것이므로, 그 구체적 내용인 수급요건 등 권리의 존부나 범위는 법률에 의하여 비로소 확정된다고 할 것이다.
요양급여는 가입자 등의 요양급여 신청에 의해 이루어진다(사회보장기본법 제11 조, 구 국민건강보험법 제11조 제2항, ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제3조).
가입자 등을 진료한 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다(구 국민건강보험법 제43조).
⑵ 공단의 구상권 행사 : 피해자가 건강보험으로 치료를 받거나 자동차보험으로 치료를 받는 것은 모두 피해자 본인이 선택할 문제이므로 자동차보험에 가입되어 있다고 하여 건강보험급여가 제한되는 것이 아니다. 다만 피해자가 건강보험에 의하여 치료를 받은 경우, 공단은 사회보장기본법 제15조, 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 가해자 또는 그 보험회사를 상대로 구상권을 행사하게 된다.
다. 자동차보험을 이용하는 방법 : ⑵ 방법
⑴ 피해자의 보험자에 대한 ‘보험금 직접청구’ 또는 ‘의료기관에의 직접지급 청구’ : 보험가입자 등에게 자동차손해배상 보장법(이하 ‘자동차손배법’이라 한다) 제3조에 따른 손해배상책임이 발생하면 그 피해자는 보험회사 등에게 보험금 등을 자기에게 직접 지급할 것을 청구할 수 있다(자동차손배법 제10조 제1항 전단). 이때 피해자는 자동차보험진료수가에 해당하는 금액은 진료한 의료기관에 직접 지급하여 줄 것을 청구할 수 있다(자동차손배법 제10조 제1항 후단).
⑵ 의료기관의 ‘자동차보험진료수가 직접청구’ 및 보험회사의 ‘지급’ : 보험회사 등은 보험가입자 등 또는 피해자가 청구하거나 그 밖의 원인으로 교통사고환자가 발생한 것을 안 경우에는 지체 없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에 해당 진료에 따른 진료수가의 지급의사 유무와 지급 한도를 알려야 한다(자동차손배법 제12조 제1항)(실무상 ‘지불보증’이라고 한다).
보험회사 등으로부터 진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받은(지불보증을 받은) 의료기관은 그 보험회사 등에게 국토교통부장관이 고시한 기준(자동차보험진료수가에 관한 기준)에 따라 진료수가를 청구할 수 있다(자동차손배법 제12조 제2항). 이와 관련하여 의료기관이 보험회사 등의 지불보증을 받아야만 자동차보험진료수가 직접청구권을 취득할 수 있는지가 문제되는데, 해당 요건을 충족하여야만 직접청구권이 성립된다고 보는 필요설이 타당하다.
이에 따라 의료기관이 진료수가를 청구하면 보험회사 등은 30일 이내에 그 청구액을 지급하거나, 의료기관이 청구한 진료수가가 기준에 적합한지의 심사를 대통령령에서 정한 전문심사기관(심평원)에 위탁한 경우 그 심사결과가 통지된 날부터 14일 이내에 심사결과에 따라 진료수가를 지급하여야 한다(자동차손배법 제12조 제4항, 제12조의2 제1항, 제2항). 한편 보험회사 등과 의료기관은 위 심사결과에 이의가 있는 때에는 심사결과통보서를 받은 날부터 25일 이내에 심평원에 이의제기를 하여야 하고, 심평원은 이의제기를 받은 날로부터 30일 이내에 보험회사 등과 의료기관에 이의제기 결과를 통보하여야 한다(자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제28조). 그럼에도 심사결과에 이의가 있는 때에는 보험회사 등과 의료기관은 이의제기 결과를 통보받은 날로부터 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 그 심사를 청구할 수 있는데(자동차손배법 제19조 제1항), 보험회사 등 및 의료기관이 위 기간에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 본다(자동차손배법 제19조 제3항). 따라서 보험회사가 의료기관의 진료수가 청구에 대하여 심사청구를 하지 아니하고 진료수가를 지급한 경우에는, 특별한 사정이 없는 한 보험회사는 의료기관의 진료수가청구가 자동차보험진료수가기준을 잘못 부당하게 적용한 것이라는 등의 이유를 들어 의료기관에 지급한 금원의 반환을 구할 수 없다(대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다88945 판결). 나아가 보험회사 등과 의료기관이 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사청구하여 위 심의회로부터 그 결과를 통지를 받고 심의회의 결정 내용을 받아들인 경우에는 그 수락의사를 표시한 날에, 통지를 받은 날부터 30일 이내에 소를 제기하지 아니한 경우에는 그 30일이 지난 날의 다음 날에 당사자 간에 결정내용과 같은 내용의 합의가 성립된 것으로 본다(자동차손배법 제21조 제1항, 제2항).
의료기관은 보험회사 등에게 진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고환자에게 이에 해당하는 진료비를 청구하여서는 아니 된다(자동차손배법 제12조 제5항 본문). 다만 보험회사 등이 보상하여야 할 대상이 아닌 비용의 경우31) 등에는 해당 진료비를 청구할 수 있다(자동차손배법 제 12조 제5항 단서).
⑶ 피해자의 가불금 청구
(보험가입자 등이 자동차의 운행으로 다른 사람을 사망하게 하거나 부상하게 한 경우) 피해자는 보험회사 등에게 진료수가에 대하여는 그 전액을, 그 외의 보험금 등에 대하여는 대통령령으로 정한 금액을 제10조에 따른 보험금 등을 지급하기 위한 가불금으로 지급할 것을 청구할 수 있다(자동차손배법 제11조 제1항). 보험회사 등은 지급한 가불금이 지급하여야 할 보험금 등을 초과하면 가불금을 지급받은 자에게 그 초과액의 반환을 청구할 수 있다(자동차손배법 제11조 제3항).
라. 일반진료에 의해 치료를 받는 방법 : ⑶ 방법
요양급여 내지 보험급여는 수급권자의 신청에 의해 이루어지는 것이므로, 보험급여를 받을 권리 그 자체는 수급권자 스스로가 반드시 행사하지 않으면 안되는 것은 아니라고 할 것이고(대법원 1978. 2. 14. 선고 76다2119 전원합의체 판결 참조), 포기도 가능하다고 할 것이다.
따라서 가해자 측에서 모든 비용을 부담하기로 하여 피해자 측에서 일반진료를 신청하면 보험급여수급권을 스스로 포기한 것이므로 일반진료의 대상이 된다.
또한 피해자 측이 가해자인 제3자의 자기에 대한 손해배상채무의 전부 또는 일부 를 면제하면서 일반진료를 신청하여 치료받았다면 그 면제한 한도에서의 보험급여수급권을 상실한 것으로 보아야 한다(대법원 1978. 2. 14. 선고 76다2119 전원합의체 판결).
4. ⑵ 또는 ⑶ 방법에 의해 치료받은 경우, 피고 공단의 부당이득 여부
이 사건은 원고가 ⑵ 방법에 의해 치료받았으나 ⑵ 방법에 의해 치료받을 수 없었던 것이 밝혀져 보험회사에 보험금을 반환함으로써, 사실상 ⑶ 방법에 의해 치료를 받은 것과 같은 결과에 이른 사안이다.
가. 보험회사의 피보험자 또는 피해자에 대한 부당이득반환청구 여부(= 긍정)
보험회사가 자동차보험진료수가에 포함되지 않아 지급할 의무 없는 ‘기왕증 기여 부분 치료비’ 등을 지급한 경우 피보험자 또는 피해자를 상대로 부당이득으로서 그 반환을 구할 수 있다(대법원 2016. 9. 8.자 2016다226486 결정, 대법원 2013. 3. 28. 선고 2012다99143 판결, 대법원 2015. 11. 27.자 2015다52206 결정, 대법원 2016. 6. 9.자 2016다210719 결정, 대법원 2016. 6. 9.자 2016다13147 결정, 대법원 2012. 9. 13.자 2012다49179 결정, 대법원 2015. 8. 13.자 2015다32004 결정 등).
나. 보험회사의 의료기관에 대한 부당이득반환청구 여부
⑴ 보험회사가 피보험자 또는 피해자의 직접청구에 따라 의료기관에 보험금을 지급한 경우(= 원칙적으로 부정)
의료기관은 피보험자 등과의 진료계약에 따라 피보험자 등을 치료하고 그 치료비를 지급받은 것이므로 법률상 원인 없이 치료비 상당의 이익을 얻었다고 할 수 없다(대법원 2016. 9. 8.자 2016다226486 결정).
원칙적으로 의료기관이 급부를 수령함에 있어 보험회사가 피보험자 등에 대하여 급부를 한 원인관계인 법률관계에 무효 등의 흠이 있었다는 사실을 알고 있었다 할지라도 보험회사는 의료기관을 상대로 법률상 원인 없이 급부를 수령하였다는 이유로 부당이득반환청구를 할 수는 없다(대법원 2008. 9. 11. 선고 2006다46278 판결, 대법원 2015. 4. 23. 선고 2014다77956 판결 등 참조).
다만 피보험자 등이 보험회사에 진료비를 교통사고 보험금으로 청구할 수 없음에도 불구하고 보험회사를 속여 이를 편취하였고(불법행위에 해당), 의료기관이 그 사실에 대하여 악의 또는 중대한 과실이 있다는 등의 특별한 사정이 있는 경우(이 역시 불법행위에 해당한다고 할 것임)에는 의료기관의 진료비 수령은 보험회사에 대한 관계에서 법률상 원인이 없는 것으로 보아야 할 것이다(대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574 판결, 대법원 2003. 6. 13. 선고 2003다8862 판결 등 참조).
⑵ 보험회사가 의료기관의 자동차보험진료수가청구에 따라 의료기관에 보험금을 지급한 경우
① 보험회사가 자동차손배법 제19조 제1항에 따른 심사청구(심평원의 심사결과에 대해 이의가 있어 자동차보험진료수가분쟁심의회에 그 심사를 청구)를 하지 아니하고 자동차보험진료수가를 지급한 경우 : 부정
이 경우는 의료기관이 지급청구한 내용 또는 심평원의 심사결과에 합의한 것으로 본다(자동차손배법 제19조 제3항). 따라서 특별한 사정이 없는 한 보험회사가 위 자동차보험진료수가가 자동차보험진료수가 인정범위에 포함되지 않는 진료비라는 이유를 들어 의료기관을 상대로 부당이득반환을 청구할 수는 없다(대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다88945 판결).
② 보험회사가 자동차손배법 제19조 제1항에 따른 심사청구를 한 경우 : 긍정
자동차손배법 제12조는 제1항에서 “보험회사 등은 보험가입자 등 또는 제10조 제1항 후단에 따른 피해자가 청구하거나 그 밖의 원인으로 교통사고환자가 발생한 것을 안 경우에는 지체 없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에 해당 진료에 따른 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 알려야 한다.”라고 규정하고, 제2항에서 “제1항에 따라 보험회사 등으로부터 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받은 의료기관은 그 보험회사 등에게 제15조에 따라 국토교통부장관이 고시한 기준에 따라 자동차보험진료수가를 청구할 수 있다.”라고 규정한다. 위 규정에 의하면, 보험회사는 피보험자 등의 모든 진료비가 아니라 자동차보험진료수가기준에 따른 진료수가의 범위 내에서 지불보증한 것이고, 의료기관은 보험회사에 자동차보험진료수가기준에 따른 진료수가 범위 내의 진료비만을 청구할 수 있다고 할 것이다( 대법원 2013. 4. 26. 선고 2012다107167 판결, 대법원 2015. 1. 29.자 2014다78454, 78461 결정).
다. ‘피해자의 국민건강보험공단에 대한 부당이득반환청구 가능 여부’
공단에 대한 부당이득반환청구는 부정된다고 보는 것이 타당하다. 그 이유는 다음과 같다.
① 피해자의 요양급여신청 자체가 없었으므로 공단의 요양급여지급의무가 발생할 여지가 없다.
같은 사회보험이지만 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)상 요양급여가 법상 현물급여가 원칙임에도 일단 치료를 받은 후 근로복지공단을 상대로 요양급여를 청구할 수 있는 것(대법원 2008. 5. 29. 선고 2008다15872 판결)과 다른데(다만 보험급여 지급요건에 해당하는 것만으로 바로 수급권자에게 구체적인 보험급여청구권이 발생하는 것이 아니라 수급권자의 청구에 따라 근로복지공단이 지급결정을 함으로써 비로소 구체적인 보험급여 청구권이 발생한다. 대법원 2015. 8. 27. 선고 2012다53925 판결, 대법원 2010. 2. 25. 선고 2009다98447 판결), 이는 법 규정의 차이에 기인한 것이라 할 것이다(즉 산재보험법의 경우 국민건강보험법과 달리 요양급여를 받으려는 자로 하여금 의료기관 아닌 공단에 직접 보험급여청구를 하도록 규정함).
② 요양급여의무가 발생하지도 않았기 때문에, 가정적으로 그 요양급여의무를 면하는 이득을 얻었다고 할 수도 없다.
5. 국민건강보험법상 요양급여청구권과 다른 청구권과의 관계 [이하 대법원판례해설 제117호 이양희 P.440-474 참조]
가. 산재보험법상 요양급여청구권과의 관계
업무상 재해로 인한 근로자의 치료와 회복은 최종적으로는 근로복지공단이 그 비용을 책임지게 되어 있다. 따라서 산업재해에 해당하여 산재보험법상 보험급여를 받거나 받게 되는 경우에는 국민건강보험법에 따른 요양급여를 받을 수 없다.
다만 피재근로자는, 업무상 부상 또는 질병이 발생한 때부터 그가 산재보험 요양 급여 신청을 하여 근로복지공단이 산재요양승인결정을 하기 전까지, 우선 건강보험 요양급여를 받을 수 있고, 이 경우 국민건강보험공단은 근로복지공단에 대해 요양급여비용에 관한 정산금을 청구할 수 있고, 위 정산금청구권의 소멸시효는 (산재요양승인결정을 한 때부터) 3년이다(대법원 2014. 11. 27. 선고 2014다44376 판결).
반대로, 근로복지공단이 수급권자에게 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소 된 경우, 그 지급한 요양급여가 국민건강보험법에 따라 지급할 수 있는 건강보험 요양급여 등에 상당한 것으로 인정되면 근로복지공단이 그 건강보험 요양급여 등에 해당하는 금액을 국민건강보험공단에 청구할 수 있고, 위 청구권 역시 그 소멸시효는 3년이다(국민건강보험법 90조, 61조, 91조).
나. 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률에 따른 공제금청구권과의 관계
산업재해와 마찬가지로, 학교안전사고로 인한 피공제자(학생, 교직원, 교육활동참 여자)(학교안전법 제14조)의 치료와 회복은 최종적으로는 학교안전공제회가 그 비용을 책임진다고 봄이 타당할 것으로 생각된다.
굳이 다른 제도와 비교하자면 산업재해보상보험과 성격이 유사하다. 다만 학교안전공제회의 피공제자에 대해 구상이 가능한 반면, 근로복지공단의 피보험자(사업주)에 대한 구상은 불가능하다.
한편 학교안전공제회는 피공제자(학교의 장 등)에게 고의 또는 중과실로 학교안전사고가 발생하여 수급권자에게 공제금 급여를 지급한 경우에는 피공제자에게 구상권을 행사할 수 있다(학교안전법 제44조 제1항 제1호).
따라서 학교안전공제회는 원칙적으로 피공제자(피해자)에 대해 피공제자가 부담한 본인일부부담금만을 부담하나, 국민건강보험공단이 학교 설치․경영자를 상대로 학교장 내지 지도교사의 학교안전사고에 대한 책임을 물어 제기한 손해배상청구 내지 구상금청구 소송에서 승소확정판결을 받은 경우 그 판결금 중 학교장의 책임이 인정되는 부분은 학교안전공제회가 부담한다고 할 것이다(다만 학교장에게 고의․ 중과실이 인정되는 경우에는 학교안전공제회는 학교장에 대해 구상할 수 있다).
6. 대상판결의 내용 분석 [이하 대법원판례해설 제117호 이양희 P.440-474 참조]
⑴ 원고의 국민건강보험법에 따른 요양급여 신청이 없었던 이상(원고는 요양기관에 건강보험증을 제출하는 등 방법으로 요양급여를 신청한 바 없다), 피고 공단의 요양급여의무는 발생할 여지가 없다.
⑵ 수급권자가 보험급여를 받을 권리는 그 소멸 시효가 3년인데, 이 사건의 경우 적어도 2011. 2. 11.(최종적으로 B의 차량 보험회사를 통해 의료기관에 치료비가 지급된 날로서, 원고가 건강보험에 의한 치료를 받기 위해 요양기관에 요양급여 신청을 할 수 있었던 날이라고 볼 수 있다)로부터 3년이 경과한 2014. 2.경 소멸하였다고 할 것이다(이 사건 소는 위와 같이 소멸시효 가 완료된 이후인 2015. 1. 15.에야 제기되었다).
⑶ 한편 이 사건 사고는 학교안전공제 대상으로 종국적으로 경기도학교안전공제회가 원고의 치료비를 책임졌을 사안으로 보인다(이 사건 사고가 A 학교 사이클부 도로훈련 중 발생한 사고이기 때문이다).
따라서 원고가 당초에 건강보험에 의한 치료를 받았더라면, 의료기관에 요양급여비용(공단부담금)을 지급한 피고 공단이 A 학교의 학교법인을 상대로 학교장 내지 지도교사의 이 사건 사고(학교안전사고)에 대한 책임을 물어 공단부담금 상당의 지급을 구하는 구상금청구의 소를 제기하여 승소확정판결을 받고, 경기도학교안전공제회는 학교안전법 제36조 제2항 단서 규정에 따라 위 승소확정판결금 중 학교의 장이 부담할 부분을 부담하였을 것으로 보인다.
⑷ 그런데 원고는 바로 경기도학교안전공제회를 상대로 공단부담금을 포함한 치료비 전액의 지급을 구하며 공제금지급청구의 소를 제기하였고, 그 결과 위 소송에서 본 인일부부담금 4,833,610원을 제외한 나머지 청구가 모두 배척되었다(학교안전법 제 41조 제1항, 제36조 제1항, 제2항 본문 규정에 의하면, 경기도학교안전공제회는 원 칙적으로 피공제자인 원고에 대해서는 본인일부부담금 한도 내에서 공제금을 지급할 의무를 부담할 뿐이므로, 인정되는 본인일부부담금만을 인용한 위 결론은 수긍될 수 있다).
따라서 어느모로 보나 피고 공단이 어떠한 이익을 얻었다고 볼 수 없고, 국민건강보험법상 요양비 청구의 요건이 갖추어졌다고 볼 수도 없다.
결국, 원고의 ①청구 및 ②청구를 모두 배척한 원심의 판단은 정당하다.
⑸ 대상판결은 국민건강보험법상 요양급여청구권의 법적 성격 및 그에 따른 가입자 등과 국민건강보험공단 사이의 법률관계를 명확히 확인하였다.
즉, 사회보험수급의 하나인 국민건강보험수급권의 구체적인 내용은 법률 규정에 따라 구체적으로 형성․확정되는바, 국민건강보험법 등 규정 내용 등에 비추어 요양급여를 받고자 하는 가입자 등은 요양기관에 요양급여를 신청하여야 하고, 그렇지 않고 가입자 등이 자동차보험에 의한 치료 또는 일반진료에 의한 치료를 받은 경우에는 국민건강보험공단이 가입자 등에 대해 어떠한 요양급여를 해주어야 할 의무가 없다. 그러한 경우, 당초 가입자 등이 요양급여 청구를 하였더라면 국민건강 보험공단이 요양기관에 요양급여비용을 지급하였을 것이라고 하더라도, 국민건강보험공단이 가입자 등에게 요양급여비용을 부당이득으로 반환할 의무가 있다고 볼 수도 없다는 것이다.
