【판결<약관의 해석방법, 국민건강보험법상 본인부담금 상한제, 본인부담상한액 초과금액 환급금의 법적성격, 본인부담상한액 초과부분이 실손의료보험 대상 해당 여부>】《약관의 해석방법 및 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분이 실손의료보험의 보상대상에 해당하는지 여부(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결)》〔윤경 변호사 더리드(The Lead) 법률사무소〕
1. 판결의 요지 : [국민건강보험법상 본인부담상한액 초과 금액이 실손의료보험 지급대상에 해당하는지 여부가 문제된 사건]
【판시사항】
[1] 소액사건에 관하여 상고이유로 할 수 있는 ‘대법원의 판례에 상반되는 판단을 한 때’의 요건을 갖추지 않았더라도 대법원이 실체법 해석적용의 잘못에 관하여 판단할 수 있는 경우
[2] 약관의 해석에서 작성자 불이익의 원칙 및 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석되는 경우, 작성자 불이익의 원칙이 적용되는지 여부(소극)
[3] 甲이 乙 주식회사와 ‘질병입원의료비(갱신형) 보장특약’이 포함된 보험계약을 체결한 후 위 특약에 따라 보험금을 청구하였는데, 乙 회사가 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이라는 이유로 지급을 거부하자, 甲이 乙 회사를 상대로 본인부담상한액을 초과하는 금액까지 포함하여 보험금의 지급을 구한 사안에서, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 위 특약의 보상대상이라고 할 수 없다고 한 사례
[4] 상고이유서에 원심판결의 법령 위반에 관한 구체적이고 명시적인 이유를 기재하지 않은 경우, 상고이유서를 제출하지 않은 것으로 취급되는지 여부(적극)
【판결요지】
[1] 소액사건에서 구체적 사건에 적용할 법령의 해석에 관한 대법원 판례가 아직 없는 상황에서 같은 법령의 해석이 쟁점으로 되어 있는 다수의 소액사건들이 하급심에 계속되어 있을 뿐 아니라 재판부에 따라 엇갈리는 판단을 하는 사례가 나타나고 있는 경우, 소액사건이라는 이유로 대법원이 그 법령의 해석에 관하여 판단을 하지 아니한 채 사건을 종결한다면 국민생활의 법적 안정성을 해칠 것이 우려된다. 이와 같은 특별한 사정이 있는 경우에는 소액사건에 관하여 상고이유로 할 수 있는 ‘대법원의 판례에 상반되는 판단을 한 때’의 요건을 갖추지 아니하였다고 하더라도 법령해석의 통일이라는 대법원의 본질적 기능을 수행하는 차원에서 실체법 해석⋅적용의 잘못에 관하여 판단할 수 있다고 보아야 한다.
[2] 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적⋅획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 특정 약관 조항을 그 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하기 위해서는 특별한 사정이 없는 한 그 약관 조항의 문언이 갖는 의미뿐만 아니라 그 약관 조항이 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. 반면 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다.
[3] 甲이 乙 주식회사와 ‘질병입원의료비(갱신형) 보장특약’이 포함된 보험계약을 체결한 후 위 특약에 따라 보험금을 청구하였는데, 乙 회사가 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이라는 이유로 지급을 거부하자, 甲이 乙 회사를 상대로 본인부담상한액을 초과하는 금액까지 포함하여 보험금의 지급을 구한 사안에서, 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 피보험자가 부담하는 부분은 위 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하고, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 위 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는 점, 국민건강보험법령 규정에 의하면 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 되는 점, 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관 문언의 내용과 의미, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정 내용, 위 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면, 위 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 보이므로, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 위 특약의 보상대상이라고 할 수 없는데도, 위 특약에 관한 약관 내용이 명확하지 않음을 전제로 위 특약에 관한 약관 내용은 본인부담상한액을 초과하여 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급한다는 의미로 해석된다고 본 원심판단에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례.
[4] 상고법원은 상고이유에 따라 불복신청의 한도 안에서 심리한다(민사소송법 제431조). 따라서 상고이유서에는 상고이유를 특정하여 원심판결의 어떤 점이 법령에 어떻게 위반되었는지를 구체적이고도 명시적인 이유로 기재하여야 하고, 상고인이 제출한 상고이유서에 위와 같은 구체적이고도 명시적인 이유를 기재하지 않은 때에는 상고이유서를 제출하지 않은 것으로 취급할 수밖에 없다.
2. 사안의 개요 및 쟁점 [이하 판례공보스터디 민사판례해설(V-하), 김윤종 P.893-898 참조]
가. 사실관계
⑴ 원고는 2008. 11. 27. 피고와 사이에 피보험자를 원고, 보험기간을 2008. 11. 27.부터 2080. 11. 27.까지로 정하여 무배당하이콜종합보험Hi0809(기본플랜)(‘이 사건 보험계약’)를 체결하였음[이 사건 보험계약은 본인부담금상한제가 국민건강보험법 시행령(2004. 12. 13. 대통령령 제18664호로 개정되기 전의 것)에 근거를 둔 시점으로 ‘공단으로부터 환급액 가능한 금액은 보상하지 아니한다.’는 점을 명시한 실손의료보험 표준약관이 제정(2009.10.)되기 전에 체결되었음]
⑵ 이 사건 보험증권상 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’하는 내용의 질병 입원의료비 특약(‘이 사건 특약’)이 포함됨
● 질병입원의료비(갱신형) 보장 특별약관
제1조(보상하는 손해)
① 회사는 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관”은 “특약”, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간”이라 합니다) 중에 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다) 등에 입원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병입원의료비를 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.
1. 입원실료: 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실을 말합니다. 이하 같습니다) 사용료, 환자관리료, 식대
2. 입원제비용: 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
3. 수술비: 수술료, 마치료, 수술재료비
4. 병실료차액: 실제사용병실(단, 특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준으로 합니다)과 기준병실과의 병실료 차액
② 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함)에는 제1항의 발생 질병입원의료비 총액의 40% 해당액을 1사고당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.
⑶ 원고는 2021. 8. 3.부터 2021. 10. 25.까지 입원하여 입원기간 동안 총 16회의 도수치료 등을 받고, 2021. 10.말경 피고에게 보험금 지급을 청구하였으나, 피고는 청구 금액 중 ① 도수 치료 등 비용은 이 사건 보험계약상 실손의료비 지급대상으로 인정하기 어렵고, ② 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액(1,110,552원)은 환급 가능한 금액이므로 이 사건 보험 계약의 질병입원의료비 특약에 따른 보상대상이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부함
나. 쟁점
⑴ 위 판결의 쟁점은, ‘약관의 해석 방법’이다.
⑵ 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적⋅획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 특정 약관 조항을 그 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하기 위해서는 특별한 사정이 없는 한 그 약관 조항의 문언이 갖는 의미뿐만 아니라 그 약관 조항이 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. 반면 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다(대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결, 대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결 등 참조).
⑶ 원고가 피고(보험회사)와 실손의료보험계약(‘이 사건 보험계약’)을 체결한 후 입원치료비 등을 지출하고 피고에게 보험금을 청구하였는데, 위 치료비 등에는 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액도 일부 포함되었다.
이 사건 보험계약 중 질병입원의료비(갱신형) 보장특약(‘이 사건 특약’)에 대한 특별약관에는 “회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)을 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.”라고 정하고 있다.
⑷ 원심은, 이 사건 보험계약의 약관 내용 중 이 사건 특약에 관한 부분이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에 해당하므로 고객인 원고에게 유리하게 해석하여야 한다는 전제에서, 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 지출한 의료비가 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하였는지 여부와 상관없이 피보험자가 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급한다는 의미로 해석함이 타당하다고 판단하였다.
⑸ 대법원은, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이고, 이 사건 보험계약 중 이 사건 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종인 점 등을 고려하면, 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하다고 판단하였다.
⑹ 나아가 대법원은, 피보험자가 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다고 일의적으로 해석될 뿐 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않는다고 보아, 이와 달리 판단한 원심판결 중 본인부담상한액을 초과하는 부분에 관한 피고 패소 부분을 파기·환송하였다.
3. 약관의 해석방법 및 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분이 실손의료보험의 보상대상에 해당하는지 여부(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결) [이하 판례공보스터디 민사판례해설(V-하), 김윤종 P.893-898 참조]
가. 국민건강보험법상 본인부담금 상한제 일반
⑴ 우리나라 국민건강보험법에서는 진료비의 일부를 본인이 부담하는 본인부담금을 규정하면서 의료비 경감제도의 일환으로 ‘본인부담금 상한제’를 도입하였음(국민건강보험법 제44조 제2항, 국민건강보험법 시행령 제19조)
⑵ 본인부담금 상한액 초과금의 지급은 사전급여 방식과 사후환급 방식 모두 가능한데, 건강보험 공단의 실무에서는 병원 시스템의 현실적 제약 등에 의하여 실시간으로 본인부담금을 실시간으로 합계하여 상한액 초과 여부를 확정하기 어렵기 때문에 초과액을 대상년도 다음 해에 사후 환급하는 경우가 대부분이라고 함
나. 본인부담상한 초과액 환급금의 법적성격
⑴ 개요
㈎ 본인부담상한 초과액 환급금(‘환급금’)의 법적성격에 관하여는 ① 요양급여에 해당한다고 보는 견해, ② 요양급여에 해당하지 않는 보험급여에 해당한다고 보는 견해, ③ 보험급여에 해당하지 않는다고 보는 견해(초과지급한 본인부담금)를 상정할 수 있음
㈏ 금융감독원이나 보험사는 환급금이 국민건강보험법상 요양급여와 동일한 성격이기 때문에 보험금을 수령한 후 건보공단으로부터 환급금을 받는 것은 실손보험의 원칙에 어긋나는 것으로 보고, 환급금에 해당하는 금액에 관하여 보험사가 피보험자 등에게 반환을 청구할 수 있다고 보고 있음
㈐ 보건복지부는 ① 보험급여에 관하여 요양급여 등과 함께 본인부담상한액 초과액의 환급을 규정하고 있는 점, ② 급여의 사전적 의미 등을 고려할 때 환급금은 보험급여에 해당한다고 보고 있음( 2019. 3. 13. 자 보건복지부 법령해석 사례, 안건번호 18-0468)
㈑ 건강보험공단에서는 환급금은 공단이 부담하는 보험급여비용으로 보장성을 강화하기 위해 가입자에게 건강보험 혜택을 늘려주는 공적급여로서, 의료비로 이미 지출한 비용을 현금으로 환급 받게 함으로써 의료서비스 외의 소비재를 추가로 소비할 수 있는 소득보전 성격의 금품이라고 보고 있음(2015. 11. 6. 자 ｢실손보험사의 본인부담상한제 자료 요구 민원대응 방법 통보｣)
현재 국민건강보험 홈페이지에는 환급금이 현금급여로서 보험급여의 한 종류로 분류되어 있음
⑵ 대법원 판례의 입장
대법원 판례에서 환급금의 법적성격과 관련하여 명확하게 밝힌 바는 없으나 아래와 같은 선례가 있음(모두 소액 상고기각판결임)
㈎ 건강보험공단이 피해자에게 본인부담상한액 초과금을 환급한 후 가해자에게 환급금 상당액을 구상할 수 있는지 문제된 사안에서, 구상권 발생시점과 관련하여 환급금이 ‘요양급여’인지 여부가 주된 쟁점이 되었는데, 이를 요양급여와는 다른 특수한 형태의 보험급여라고 판단한 원심을 법리 판시 없이 상고기각판결을 선고한 사례가 있음(대법원 2017. 12. 22. 선고 2017다 242638 판결)[대법원 판결의 원심인 창원지방법원 2017. 5. 16. 선고 2016나59406 판결의 해당 판시는 다음과 같음 “위 규정에 의하면 ‘사후환급’은 본인일부부담금의 연간 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 공단 이 이를 대신 부담하고 가입자에게 그 금액을 직접 지급하는 방식으로 보험급여가 이루어지므로, 요양 기관이 가입자의 질병·부상에 대해 진찰·검사·치료 등을 하는 방식(현물급여 방식)으로 이루어지는 요양 급여와는 서로 구별되는 특수한 형태의 보험급여에 해당한다고 봄이 타당하다.”]
㈏ 본인부담상한액을 초과한 환급금은 실손의료보험의 보상대상이 아니라는 이유로 보험회사가 피보험자를 상대로 부당이득반환을 구한 사안에서, 이를 요양급여를 받은 자가 부담한 비용을 보전하여주는 보전적 성격의 공단부담금으로 본 원심을 법리 판시 없이 상고기각판결을 선고한 사례가 있음(대법원 2022. 7. 14. 선고 2022다215814 판결)[대법원 판결의 원심인 서울중앙지방법원 2020나68006 판결의 해당 판시는 다음과 같음 “사후환급금은 공단이 부담하여야 하는 요양급여비용을 본인이 부담한 경우 이를 보상하기 위해 의료 비의 상환으로서 지급하는 현금급여 형태의 공단부담금이라고 할 것이다(보건복지부도 본인부담금상한 제에 의해 지급되는 사후환급금은 ‘의료비 상환제도’인 현금급여의 일종이라는 입장을 표명한바 있다). 따라서 본인부담금 상한제의 취지가 건강보험의 사회보장성을 강화하는 것이라는 점은 부정할 수 없으 나, 사후환급금은 요양급여를 받은 자가 부담한 비용을 보전하여주는 보전적 성격의 공단부담금으로 봄 이 타당하고, 이와 달리 실제 지출한 치료비와 본인부담상한액의 차액과는 무관하게 추가적인 이익이나 혜택을 제공하기 위한 목적을 가지는 것으로 볼 수는 없다.”]
㈐ 망인의 파산관재인이 국민건강보험공단을 상대로 망인의 본인부담상한액 초과금 지급청구권이 파산재단에 속하는 재산에 해당함을 전제로 그 지급을 구하는 사안에서, 환급청구권이 보험급여로서 압류금지채권에 해당하는지가 쟁점이 되었는데, 이를 보험급여가 아니라 과거 실시한 요양급여비용과 관련된 청구권에 불과하므로 압류금지채권이 아니고 본 원심을 법리 판시 없이 상고기각판결을 선고한 사례가 있음(대법원 2023. 3. 30. 선고 2021다234481 판결)[대법원 판결의 원심인 서울중앙지방법원 2020나42752 판결의 해당 판시는 다음과 같음 “압류가 금지되는 요양비등이라 함은…현금으로 지급되는 요양비, 부가급여, 장애인에게 지급되는 보조기기 급여비를 의미하는 것으로 보일 뿐, 본인부담상한액 초과금은 요양비등에 포함되지 않는 것으로 보인다.…만일 입법자가 본인부담상한액 초과금 환급이 보험급여로 지급되는 현금인 요양비등이라고 인식하였다면, 본인부담상한액 초과금 환급과 관련하여 국민건강보험법 제56조의2 제1항의 규정과는 별도로 국민건강보험법 시행령 제19조 제5항에서 그 지급방법을 규정하지는 않았을 것…본인부담상한액 초과금 환급청구권은 국민건강보험법 제59조 제1항에 의하여 양도나 압류가 금지된 보험급여를 받을 권리가 아니고, 과거 실시한 요양급여비용과 관련한 청구권에 불과하다.”]
다. 본인부담상한액 초과 부분이 실손의료보험 대상에 해당하는지 여부
⑴ 개요
앞서 본 바와 같이 기존 대법원 판례에서도 본인부담금 상한액을 초과한 환급금은 실손의료보험의 보상대상이 아님을 전제로 보험회사가 피보험자를 상대로 구하는 부당이득반환청구를 인용한 바 있음[ 앞서 인용한 대법원 2022다215814 판결(해당 사안은 표준약관 제정 이후에 보험계약을 체결한 경우로 서 보험약관에 본인부담상한액을 초과하는 금액을 명시적으로 보상의 대상에서 제외한 경우임), 대법원 2022다304332 판결(해당 사안은 본인부담상한제 시행 이전으로 표준약관 제정 전에 보험계약이 체결 된 경우임)]
⑵ 대상판결(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결)의 제1심과 원심의 판단
㈎ 대상판결(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결)의 제1심(창원지방법원 마산지원 2022. 10. 27. 선고 2021가소122615 판결)은 아래와 같은 이유를 들어 환급금은 실손의료보험 대상이 아니라고 보았음
『…요양급여를 받은 자가 본인부담상한액을 초과한 본인부담금을 지출한 다음 건강보험공단으로부터 초과금액을 환급받게 되는 경우 그 환급금은 공단이 부담하여야 하는 요양급여비용을 본인이 부담한 경우 이를 보상하기 위해 의료비의 상환으로서 지급하는 현금급여에 해당하므로 결과적으로 이는 ‘공단부담금’으로 보아야 한다.』
㈏ 그러나 대상판결(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결)의 원심(창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나66382 판결)은 이 사건 특약에 약관의 작성자 불이익 원칙을 적용하고 아래와 같은 근거를 들어 보험회사가 국민건강보험법상 본인부담금상한액을 초과하였는지와 상관없이 피보험자가 지출한 의료비 전액의 보험금을 지급해야 한다고 판단하였음
① 이 사건 특약은 피보험자가 보상받을 수 있는 질병입원의료비를 ‘질병으로 입원치료시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 등’으로 규정하고 있을 뿐이고, 본인부담금상한액을 초과하는 부분은 보상되는 질병입원의료비에 해당하지 않는다고 규정하고 있지 않음.
② 본인부담금상한제는 과도한 의료비로 인한 환자의 경제적 부담을 경감시키기 위하여 국민건강보험공단에서 이를 환급하여 주는 제도로서 피보험자가 사후에 본인부담금상한액을 초과한 의료비 상당액을 환급받는다 하더라도, 해당 의료비를 지출할 당시에는 해당 의료비 전액이 이 사건 보험계약 상 보상대상에 해당하였음.
③ 이 사건 보험계약 체결 당시에 이미 본인부담금상한제가 시행 중이었으므로 보험회사가 이를 보험계약의 내용으로 충분히 반영할 수 있었음에도 반영하지 아니하였음.
④ 그 후 표준약관이 개정되어 환급금에 대해서는 보상 대상에서 제외할 수 있게 되었으나, 이 사건 보험계약에 개정 표준약관을 적용하는 것은 소급적용으로 부당함.
⑶ 대법원의 판단: 작성자 불이익 원칙의 적용 가부 (☞소극)
㈎ 대법원은 작성자 불이익 원칙의 적용은 약관을 객관적ㆍ획일적으로 해석하여도 ➀ 해당 조항이 다의적으로 해석되고, ➁ 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등으로 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 적용되는 것임을 다시 확인하였음
㈏ 이 사건 보험계약 중 이 사건 특약 부분은 다음과 같은 사정을 고려할 때 그 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에 해당하지 아니하므로 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 아니한다고 판단함
① 이 사건 보험증권에는 “국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는”이라고 기재되어 있고, 특별약관 제1조 제2항에는 “국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여 부분”이라고 기재되어 있으므로, 그 문언 내용은 ‘국민건강보험법에 따른 요양급여 중 피보험자가 부담하는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상이 되고, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 보험금 지급대상이 아님’이 명백함
② 이 사건 보험계약 체결 당시 시행 중이던 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항에는 본인부담 상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 공단이 부담하는 것이 분명함
③ 이 사건 보험계약 중 이 사건 특별약관은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종임
㈐ 이 사건 보험증권의 보상내역과 특별약관의 문언, 국민건강보험법령의 내용, 실손의료보험의 손해보험적 성격을 종합하면, 피보험자가 국민건강보험법령에서 정한 요양급여 중 본인부담상한액까지만 실손의료보험의 대상이라고 일의적으로 해석될 뿐, 본인부담상한액을 넘는 금액까지 보상한다는 의미로 해석되지 아니함
⑷ 대상판결(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결)의 검토
㈎ 본인부담상한 초과액 환급금의 법적성격을 요양급여에 해당한다는 견해(①, 금감원, 보험사 입장)와 보험급여에 해당하지 않는다고 보는 견해(③)에 의할 경우, 사후환급금은 건보공단이 부담해야 할 것을 피보험자인 원고가 잘못 부담한 것이므로 애초부터 실손의료보험의 대상이 아니라고 볼 수 있음
㈏ 반면, 사후환급금의 성격이 요양급여에 해당하지 않는 보험급여에 해당한다는 견해(②, 보건복지부와 건보공단의 입장)에 의할 경우, 이는 공적급여로서 소득보전 성격의 금품이므로, 실손의료보험의 대상이 된다고 볼 여지가 있음
㈐ 그러나 국민건강보험법의 규정에 따르면, 피보험자인 원고는 본인부담상한액만을 부담할 의무가 있고, 이를 초과하는 금원은 건보공단이 부담해야 할 금원임이 분명하므로 원고가 초과 부담하 였다면 애초부터 부담의무가 없는 금원을 잘못 지출한 셈이므로, 사후에 건보공단이 반환해야 할 금원에 불과함
① 더욱이 사전급여의 경우는 요양기관이 직접 건보공단에 청구하는 것으로서 처음부터 본인의 의료비 지출이 발생하지 않는다는 점에서 실손의료보험 대상에서 제외됨이 분명함
② 사전급여와 사후환급은 본인부담상한제라는 점에서 그 본질이 동일하고 지급시기와 방법에만 차이가 있으므로 사전급여와 사후급여를 나누어서 달리 취급할 아무런 이유가 없음
라. 대상판결(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결)의 의의
⑴ 대상판결(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결)은 약관 해석 원칙과 관련하여 원칙적으로 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적․획일적으로 해석해야 하고 이러한 해석을 거친 후에도 해당 약관이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니할 때 고객에게 유리하게 해석해야 한다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 등 참조)는 법리를 다시 확인하였음
⑵ 특히 대상판결(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결)의 사안은 국민건강보험법상 본인부담상한 초과액 환급금과 관련하여 그 법적 성격이 주된 쟁점이 된 사례로서 공적급여로서 소득보전 성격의 금품(☜ 실손의료보험의 보상 대상 가능)인지 아니면 요양급여 또는 피보험자가 지급의무 없이 초과 지급된 본인부담금에 불과하여 처음부터 피보험자가 부담하지 아니하는 성질의 금원(☜ 실손의료보험의 보상 대상 아님) 인지 여부가 문제되었음
⑶ 대법원은 대상판결(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결)에서 문제가 된 약관 조항에 관한 보험증권의 보상내역과 약관의 문언, 본인 부담금 상한제에 관한 법령의 내용, 해당 보험의 성질 등을 고려하여 ‘본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용’이라는 명확한 판시를 내렸다는 점에 의의가 있음
