【보험금청구권상실조항의 해석 및 적용요건, 보험면책조항의 해석】《보험금청구권 상실조항과 사기적 보험금청구, 약관의 해석원칙에 관한 일반론, 허위청구로 인한 보험금청구권상실 약..

【보험금청구권상실조항의 해석 및 적용요건, 보험면책조항의 해석】《보험금청구권 상실조항과 사기적 보험금청구, 약관의 해석원칙에 관한 일반론, 허위청구로 인한 보험금청구권상실 약관의 해석》〔윤경 변호사 더리드(The Lead) 법률사무소〕

 

1. 보험금청구권상실조항의 해석  [이하 대법원판례해설 제131호, 김이경 P.321-344 참조]

 

가. 문제의 소재

 

⑴ 약관조항에 의하면 상실대상은 “손해에 대한 보험금청구권”인데, 여기서 “손해”의 의미를 그 계약에서 정한 “모든 보험목적물에 관한 모든 손해”라고 볼 것인지, 또는 “허위청구를 한 보험목적물에 관한 손해”를 의미한다고 볼 것인지가 문제되는 것이다.

 

⑵ 하나의 계약인지 보험목적물별로 별개의 계약인지 여부도 문제되나, ‘하나의 계약’으로 본다 하여 논리적으로 당연히 “모든 보험목적물에 관한 모든 손해”에 대한 보험금청구권을 상실하게 되는 것이라고 볼 수는 없을 것이고, 이는 결국 계약의 해석의 문제이다.

 

⑶ 판례도 고지의무위반으로 인한 보험계약의 해지에 관하여, 일부의 보험목적물에 관한 고지의무위반이 있을 때 나머지 보험목적물에 관한 보험계약까지 당연히 해지된다고 할 수는 없다고 한 바 있다(대법원 1999. 4. 23. 선고 99다8599 판결).

◎ 대법원 1999. 4. 23. 선고 99다8599 판결 : 경제적으로 독립한 여러 물건에 대하여 화재보험계약을 체결함에 있어 집합된 물건 전체에 대하여 단일의 보험금액으로써 계약을 체결하거나 물건을 집단별로 나누어 따로이 보험금액을 정하거나 간에, 보험의 목적이 된 수개의 물건 가운데 일부에 대하여만 고지의무 위반이 있는 경우에 보험자는 나머지 부분에 대하여도 동일한 조건으로 그 부분만에 대하여 보험계약을 체결하지 아니하였으리라는 사정이 없는 한 그 고지의무 위반이 있는 물건에 대하여만 보험계약을 해지할 수 있고 나머지 부분에 대하여는 보험계약의 효력에 영향이 없다고 할 것이고, 이 경우 보험계약자가 일부 물건에 대하여 고지하지 아니한 사항이 보험계약의 나머지 부분에 있어서도 상법 제651조에서 정한 ‘중요한 사항’, 즉 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항에 해당하는 경우에만 그 불고지를 들어 계약 전체를 실효시키거나 취소할 수 있다.

 

⑷ 또한 보험목적물별로 피보험자가 다른 경우에는 일부 보험목적물의 피보험자가 허위청구를 하였다 하더라도 다른 피보험자의 보험금청구권은 상실되지 않는다고 한 바도 있다(대법원 2006. 11. 23. 선고 2006다29853 판결).

 

나. 약관의 해석원칙에 관한 일반론

 

⑴ 약관의 규제에 관한 법률의 규정 내용

 

● 제5조 (약관의 해석)

① 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니된다.

② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.

● 제6조 (일반원칙)

① 신의성실의 원칙에 반하여 공정을 잃은 약관조항은 무효이다.

② 약관에 다음 각 호의 1에 해당되는 내용을 정하고 있는 경우에는 당해 약관조항은 공정을 잃은 것으로 추정된다.

1. 고객에 대하여 부당하게 불리한 조항

2. 고객이 계약의 거래형태 등 제반사정에 비추어 예상하기 어려운 조항

3. 계약의 목적을 달성할 수 없을 정도로 계약에 따르는 본질적 권리를 제한하는 조항

● 제7조 (면책조항의 금지)

계약당사자의 책임에 관하여 정하고 있는 약관의 내용 중 다음 각 호의 1에 해당하는 내용을 정하고 있는 조항은 이를 무효로 한다.

2. 상당한 이유 없이 사업자의 손해배상범위를 제한하거나 사업자가 부담하여야 할 위험을 고객에게 이전시키는 조항

 

⑵ 약관의 해석 원칙

 

약관은 기본적으로 계약의 내용을 이루게 될 일방당사자의 제안에 불과하므로 법률해석이 아닌 법률행위의 해석원칙에 따라 해석되어야 하고, 따라서 계약당사자, 계약의 종류 및 내용, 기타 모든 사정을 고려하여 당사자의 진의를 객관적으로 탐구하여야 한다. 다만, 특정계약을 위한 것이 아니라 사업자가 그 고객에 대한 계약의 일반적 규정이 되도록 객관화한 것이므로 일반 계약조건과 달리 고객의 평균적 능력을 기초로 하여 객관적으로 해석되어야 한다.

 

구체적으로는, ① 신의성실의 원칙( 약관법 제5조 제1항 전문), ② 객관적(통일적) 해석의 원칙( 약관법 제5조 제1항 후문), ③ 작성자불이익의 원칙(불명확성의 원칙, 약관법 제5조 제2항), ④ 추상적 약관통제와 효력유지적 축소해석, 작성자불이익의 원칙 등으로 설명되고 있다.

 

대법원은 약관법 시행 이전에도 약관에 대한 수정해석을 한 바 있고, 약관법 시행 후에도 자동차종합보험 보통약관의 무면허운전 면책조항과 관련하여 수정해석을 한 바 있으며(대법원 1991. 12. 24. 선고 90다카23899 판결 등), 그 후 몇 건의 수정해석을 하였다.

 

⑶ 약관의 해석 원칙에 관한 판례

 

① 판례는 약관의 내용이 명백하지 못한 경우 고객에게 유리하고 약관작성자에게는 불리하도록 제한해석하여야 한다.

◎ 대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결 : 신용보증기금이 약관에서 “기금이 채권자에게 채무자를 신용보증사고기업으로 정하여 통지한 때”를 독립된 신용보증사고의 하나로 정하고 있는 경우, 약관상의 “신용보증사고가 발생된 후 당해 사고사유가 해소되어 처음부터 그 신용보증사고가 발생되지 아니한 것”으로 보기 위해서는 신용보증기금이 채권자에게 채무자에 대한 신용보증사고 기업지정을 해제한다거나 장래 보증부대출을 취급하여도 무방하다는 취지의 통지를 하여야 하는 것으로 해석함이 상당하다고 한 사례이다.

 

② 보통거래약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한해석하여야 한다.

◎ 대법원 1996. 6. 25. 선고 96다12009 판결 : 안전설계보험 약관 소정의 ‘자동차 소유자’에는 자동차를 매수하여 인도받아 자기를 위하여 자동차를 운행하는 자는 물론이고, 부득이한 사유로 자동차의 소유명의를 제3자에게 신탁한 채 운행하는 명의신탁자도 포함된다고 해석함이 상당하다(만약 자동차의 소유자가 자동차등록원부상의 소유자만을 뜻한다고 해석된다면, 자동차등록원부상의 등록명의자가 아닌 자동차의 실질적인 소유자인 보험가입자가 그 보험계약을 체결하였을 리가 없을 것이므로, 그 약관 소정의 자동차 소유자에 자동차의 등록명의자만이 포함된다는 사실은 약관의 규제에 관한 법률 제3조 제2항 소정의 약관의 중요한 내용에 해당하게 되어, 보험자가 이를 보험가입자에게 설명하지 않았다면 보험자는 그 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다)고 판단한 사례이다.

◎ 대법원 1998. 10. 23. 선고 98다20752 판결 : 신용보증약관 제8조 제2항의 “채무자가 제3자를 위하여 부담한 보증채무 및 어음상의 채무 등”은 이를 “‘채무자가 제3자를 위하여 부담한 보증채무’,‘어음상의 채무 등’”으로 해석할 수도 있는 반면에 이를 “‘채무자가 제3자를 위하여 부담한 보증채무’,‘채무자가 제3자를 위하여 부담한 어음상의 채무 등’”으로 해석할 수 있는 여지가 있고 또한 그러한 해석이 무리라고 보여지지도 아니하며, 더구나 “…어음상의 채무 ‘등’”이라고 함은 채무자가 제3자를 위하여 부담한 보증채무와 같은 종류의 것들이 더 있음을 나타내는 것으로 보여져, 결국 신용보증약관 제8조 제2항의 “…어음상의 채무”라는 규정이 약관작성자인 신용보증기금의 의사와는 달리 해석될 수 있어 그 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하므로 약관해석원칙에 따라 위 규정의 “…어음상의 채무”는 위 약관의 작성자에게 불리하게, 고객에게 유리하게 이를 “채무자가 제3자를 위하여 부담한 어음상의 채무”로 해석하여야 한다고 한 사례이다.

 

③ 한편, 판례는 아래의 전원합의체 판결에서, 약관내용이 불명확하지 않고 일의적이라 할 수 있으나, 약관 조항 내용의 전체나 일부가 무효사유에 해당한다고 할 경우, 법원이 이를 수정해석할 수 있다고 한 바 있다.

◎ 대법원 1991. 12. 24. 선고 90다카23899 전원합의체 판결 : 문제된 약관 소정의 무면허운전면책조항을 문언 그대로 무면허운전의 모든 경우를 아무런 제한 없이 보험의 보상대상에서 제외한 것으로 해석하게 되면 절취운전이나 무단운전의 경우와 같이 자동차보유자는 피해자에게 손해배상책임을 부담하면서도 자기의 지배관리가 미치지 못하는 무단운전자의 운전면허소지 여부에 따라 보험의 보호를 전혀 받지 못하는 불합리한 결과가 생기는바, 이러한 경우는 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 어긋나는 것으로서 고객에게 부당하게 불리하고 보험자가 부담하여야 할 담보책임을 상당한 이유 없이 배제하는 것이어서 현저하게 형평을 잃은 것이라고 하지 않을 수 없으며 이는 보험단체의 공동이익과 보험의 등가성 등을 고려하더라도 마찬가지라고 할 것이므로 결국 위 무면허운전면책조항이 보험계약자나 피보험자의 지배 또는 관리가능성이 없는 무면허운전의 경우에까지 적용된다고 보는 경우에는 그 조항은 신의성실의 원칙에 반하는 공정을 잃은 조항으로서 약관의 규제에 관한 법률 제6조 제1 , 2항 , 제7조 제2 , 3호의 각 규정에 비추어 무효라고 볼 수밖에 없기 때문에 위 무면허운전면책조항은 위와 같은 무효의 경우를 제외하고 무면허운전이 보험계약자나 피보험자의 지배 또는 관리가능한 상황에서 이루어진 경우에 한하여 적용되는 조항으로 수정해석을 할 필요가 있으며 무면허운전이 보험계약자나 피보험자의 지배 또는 관리가능한 상황에서 이루어진 경우라고 함은 구체적으로는 무면허운전이 보험계약자나 피보험자 등의 명시적 또는 묵시적 승인하에 이루어진 경우를 말한다…고 판단한 사례이다.

 

④ 약관의 규제에 관한 법률 제6조 제1항, 제2항, 제7조 제2, 3호가 규정하는 바와 같은 약관의 내용통제원리로 작용하는 신의성실의 원칙은 보험약관이 보험사업자에 의하여 일방적으로 작성되고 보험계약자로서는 그 구체적 조항내용을 검토하거나 확인할 충분한 기회가 없이 보험계약을 체결하게 되는 계약 성립의 과정에 비추어, 약관 작성자는 계약 상대방의 정당한 이익과 합리적인 기대 즉 보험의 손해전보에 대한 합리적인 신뢰에 반하지 않고 형평에 맞게끔 약관조항을 작성하여야 한다는 행위원칙을 가리키는 것이며, 보통거래약관의 작성이 아무리 사적 자치의 영역에 속하는 것이라고 하여도 위와 같은 행위원칙에 반하는 약관조항은 사적 자치의 한계를 벗어나는 것으로서 법원에 의한 내용통제 즉 수정해석의 대상이 되는 것은 당연하며, 이러한 수정해석은 조항 전체가 무효사유에 해당하는 경우뿐만 아니라 조항 일부가 무효사유에 해당하고 그 무효부분을 추출배제하여 잔존부분만으로 유효하게 존속시킬 수 있는 경우에도 가능하다.

 

다. 허위청구로 인한 보험금청구권상실 약관의 해석에 관한 판례의 태도

 

⑴ 약관조항의 취지

 

판례는 이 사건과 같은 보험금청구권 상실 약관조항의 취지에 관하여, “ 신의성실의 원칙에 반하는 사기적인 방법으로 과다한 보험금을 청구하는 것에 대한 제재”라고 하고 있다.

◎ 대법원 2006. 11. 23. 선고 2004다20227, 20234 판결 : 이와 같은 약관 조항을 둔 취지는 보험자가 보험계약상의 보상책임 유무의 판정, 보상액의 확정 등을 위하여 보험사고의 원인, 상황, 손해의 정도 등을 알 필요가 있으나 이에 관한 자료들은 계약자 또는 피보험자의 지배·관리영역 안에 있는 것이 대부분이므로 피보험자로 하여금 이에 관한 정확한 정보를 제공하도록 할 필요성이 크고, 이와 같은 요청에 따라 피보험자가 이에 반하여 서류를 위조하거나 증거를 조작하는 등으로 신의성실의 원칙에 반하는 사기적인 방법으로 과다한 보험금을 청구하는 경우에는 그에 대한 제재로서 보험금 청구권을 상실하도록 하려는 데 있는 것으로 보아야 할 것이다.

 

⑵ 피보험자가 보험목적물별로 다른 경우

 

판례는, 피보험자(=보험금청구권자)가 보험목적물별로 다른 경우, 어느 한 피보험자가 자신의 보험목적물에 관하여 허위청구함으로 인한 보험금청구권상실의 효력은 허위청구하지 않은 다른 피보험자의 보험금청구권에는 미치지 않는다고 판시하였다.

◎ 대법원 2006. 11. 23. 선고 2006다29853 판결 : 경제적으로 독립한 여러 물건을 보험목적으로 하여 체결된 화재보험계약에 있어서 보험목적에 따라 보험금 청구권자를 달리하고 , 일부 보험금 청구권자의 보험금 청구에 대해서만 허위의 청구 등으로 인한 보험금 청구권 상실의 사유가 있는 경우에, 그러한 사유가 없는 보험금 청구권자의 보험금 청구를 허용하는 것이 신의성실의 원칙에 반한다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 허위의 청구 등으로 인한 보험금 청구권 상실의 효력은 허위의 청구 등 신의성실의 원칙에 반하는 행위를 한 당해 보험금 청구권자의 보험금 청구에 한하여 미치고 , 그러한 사유가 없는 보험금 청구권자의 보험금 청구에는 미치지 않는다고 해석함이 상당하다.

 

⑶ 동일한 피보험자가 일부의 보험목적물에 관해 허위청구한 경우

 

제1설(허위청구와 무관한 다른 보험목적물에 관해서도 보험금청구권이 상실된다고 보는 견해)과 제2설(허위청구한 보험목적물에 관해서만 보험금청구권이 상실된다고 보는 견해)가 대립한다.

판례(대법원 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결)는 2설을 취하고 있다.

위 판결은, “피보험자 등이 보험금을 허위 청구하는 경우에는 보험금청구권을 상실한다”는 취지의 보험약관 조항의 해석에 있어서, 피보험자가 독립한 여러 보험목적물 중 일부에 관하여 실제 손해보다 과다하게 허위의 청구를 한 경우에 허위의 청구를 하지 않은 다른 보험목적물에 관한 보험금청구권까지 상실하지는 않는다고 해석함으로써, 약관해석의 원칙 중, 작성자불이익의 원칙( 약관법 제5조 제2항)을 구체적 사안에서 적용한 사례이다.

 

3. 보험금청구권 상실조항 [이하 대법원판례해설 제131호, 김이경 P.321-344 참조]

 

가. 의의 및 취지

 

⑴ 보험금청구권 상실조항의 의의

 

보험금청구권 상실조항이란, 보험계약자 또는 피보험자가 손해의 통지 또는 보험금청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하는 등 일정한 사유가 있는 때에는 보험금청구권을 잃는다고 정한 ‘약관조항’을 말한다.

상법에는 규정이 없고, 이 사건 보험계약에서는 약관으로 정하였다.

 

⑵ 취지

 

보험계약자 또는 피보험자가 보험금청구에 관한 서류를 위조하거나 증거를 조작하는 등 신의성실의 원칙에 반하는 사기적인 방법으로 보험금을 청구하거나 과다한 보험금을 청구하는 경우에 그에 대한 제재로서 보험금청구권을 상실하도록 하는 데 있다[대법원 2006. 11. 23. 선고 2004다20227(본소), 20234(반소) 판결, 대법원 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결, 대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412 판결].

 

보험자가 보험계약상의 보상책임의 유무의 판정, 보상액의 확정 등을 위하여 보험사고의 원인, 상황, 손해의 정도 등을 알 필요가 있으나, 이에 관한 자료들은 보험계약자 또는 피보험자의 지배․관리영역에 있는 것이 대부분이므로 이들로 하여금 이에 관한 정확한 정보를 제공하도록 할 필요성이 크기 때문에{대법원 2006. 11. 23. 선고 2004다20227(본소), 20234(반소) 판결}, 이를 위반한 때에는 그에 따른 제재로서 보험계약자 또는 피보험자에게 일정한 불이익을 가함으로써 그 이행을 강제할 필요가 있다.

 

나. 보험금청구권 상실조항의 적용요건

 

보험금청구권 상실조항을 적용하기 위한 요건으로는 객관적 성립 요건과 주관적 성립 요건이 있다.

 

⑴ 객관적 성립 요건

 

㈎ 보험금청구권의 상실이 인정되기 위해서는 객관적으로 ⅰ) ① 보험계약자 또는 피보험자가 ② 손해의 통지 또는 보험금청구에 관한 서류 또는 증거에 ③ 고의로 사실과 다른 것을 기재하거나 그 서류 또는 증거를 위조하거나 변조하였거나, ⅱ) 보험계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 상당한 이유 없이 보험자의 ‘손해의 조사를 방해 또는 회피’하였어야 한다.

 

㈏ 위 ② 요건과 관련하여, ‘손해의 통지 또는 보험금청구에 관한 서류 또는 증거’란 보험계약자 또는 피보험자가 손해의 통지 또는 보험금의 청구를 위하여 보험자에게 제출하는 서류 또는 증거이면 족하고 반드시 보험계약자 또는 피보험자에게 제출의무가 있는 서류 또는 증거로 한정되지 않는다{대법원 2006. 11. 23. 선고 2004다20227(본소), 20234(반소) 판결}.

 

㈐ 위 ③ 요건과 관련하여, 구체적으로 이를 기망행위, 중요성, 상당성으로 나누어 살펴보면, ㉮ 사실과 다른 것을 기재하거나 서류 또는 증거의 위조․변조를 적극적으로 행위할 것(기망행위 요건), ㉯ 사실과 다르게 기재되어 위조․변조된 사항이 중요한 사항일 것(중요성 요건), ㉰ 사실과 다른 정도(차이)가 상당할 것(상당성 요건)이 요구된다고 볼 수 있다. ㉰ 상당성 요건과 관련하여 판례는, 실손해액과 피보험자가 제출한 자료상 기재된 손해액이 일부 차이가 나더라도 차이가 크지 않거나 그 차이가 보험목적물의 평가방법에 기인한 경우에는 차이가 난다는 사정만으로 곧바로 당해 보험금청구권이 상실된다고 보기는 어렵다.

◎ 대법원 2007. 6. 14. 선고 2007다10290 판결 : 한편 위와 같은 약관 조항은 피보험자 등이 서류를 위조하거나 증거를 조작하는 등 신의성실의 원칙에 반하는 사기적인 방법으로 과다한 보험금을 청구하는 경우에 한하여 피보험자의 보험금청구권 중 피보험자 등이 허위의 청구를 한 당해 보험목적물의 손해에 대한 보험금청구권만을 상실시키는 것으로 해석될 뿐, 피보험자가 보험금을 청구함에 있어서 증빙서류 구비의 어려움 때문에 구체적인 내용이 일부 사실과 다른 거래명세서나 세금계산서를 제출하거나 보험목적물의 가치에 대한 견해 차이 등으로 보험목적물의 가치를 다소 높게 신고한 경우까지 보험금청구권을 상실시키거나 보험목적물 중 일부 목적물에 대하여 허위청구가 있다고 하여 전체의 보험금청구권을 상실시키는 것은 아니라고 해석되므로, 위 약관 조항이 상법 제663조에 반하거나 약관의 규제에 관한 법률 제6조 제2항 제1호의 보험계약자에게 부당하게 불리한 조항에 해당하여 무효라고 볼 것은 아니다.

◎ 대법원 2007. 12. 27. 선고 2006다29105 판결 : 이 사건 약관조항을 문자 그대로 엄격하게 해석하여 조금이라도 약관에 위배하기만 하면 보험자가 면책되는 것으로 보는 것은 본래 피해자 다중을 보호하고자 하는 보험의 사회적 효용과 경제적 기능에 배치될 뿐만 아니라 고객에 대하여 부당하게 불리한 조항이 된다는 점에서 이를 합리적으로 제한하여 해석할 필요가 있으므로, 이 사건 약관조항에 의한 보험금청구권의 상실 여부는 이 사건 약관조항을 둔 취지를 감안하여 보험금청구권자의 청구와 관련한 부당행위의 정도 등과 보험의 사회적 효용 내지 경제적 기능을 종합적으로 비교․교량하여 결정하여야 할 것이다. 따라서 피보험자가 보험금을 청구하면서 실손해액에 관한 증빙서류 구비의 어려움 때문에 구체적인 내용이 일부 사실과 다른 서류를 제출하거나 보험목적물의 가치에 대한 견해 차이 등으로 보험목적물의 가치를 다소 높게 신고한 경우 등까지 이 사건 약관조항에 의하여 보험금청구권이 상실되는 것은 아니라고 해석함이 상당하다 할 것이다.

 

㈑ 보험금청구권이 상실된다고 본 사례

 

① 대법원 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결 : 가구류 실제 구입금액은 534,077,160원 상당에 불과함에도 거래처로부터 허위 거래명세표를 교부받아 마치 898,070,460원의 가구류를 납품받은 것처럼 제출한 경우이다.

 

② 대법원 2009. 12. 10. 선고 2009다56603, 56610 판결 : 조명시설공사비 견적서가 실제 감정서와 2배 이상 차이나는 경우이다.

 

㈒ 보험금청구권이 상실되지 않는다고 본 사례

 

① 대법원 2003. 1. 24. 선고 2002다33496 판결 : 손해사정인의 견적 금액보다 훨씬 높은 금액의 개산서나 견적서 등을 제출하였지만, 현장조사를 제대로 거치지 아니한 채 건축물대장 등 서류만을 근거로 작성되었던 것이어서 그 액수 차이는 보험목적물의 평가방법상 차이에 기인한 것이라고 본 경우이다.

 

② 대법원 2007. 6. 14. 선고 2007다10290 판결 : 건물, 제조기계, 잡화가구류에 대한 구체적인 피해액을 산출하기 어려워 보험금 청구서류에 그 손해액을 건물에 대하여는 신축공사비로 청구하면서 감가상각을 하지 않은 금액으로, 제조기계, 잡화가구류에 대하여는 감가상각하지 않은 대충 계산한 시가로 기재한 경우이다. 단, 제품, 반제품의 경우에는 약자의 입장에 있는 거래처로부터 허위의 피해대금청구서 등을 받아 피고에게 제출하는 등 사기적 수단을 동원하였다는 이유로, 신의성실의 원칙에 반하는 사기적인 방법으로 과다한 보험금청구에 해당한다고 보았다

 

③ 대법원 2007. 12. 27. 선고 2006다29105 판결 : 판매사실확인서상 기재된 기계대금(165,000,000원)이 실제 감정가(153,000,000원)와 차이가 크지 않은 경우이다.

 

④ 대법원 2014. 5. 29. 선고 2014다7674 판결 : 총시설투자금이 3억 8,000만 원이라고 보험금을 부풀려 청구하였으나, 실제로 약 1억 6,000만 원 상당의 인테리어공사를 하였고 그 외에도 집기비품 구입을 위해 상당한 금원을 지출하였으며, 화재 당시 인테리어 재조달공사비가 127,923,271원, 집기비품 재조달가액이 96,880,900원으로 산정된 경우이다.

 

⑵ 주관적 성립 요건

 

㈎ 보험금청구권 상실의 주관적 성립 요건으로는 보험계약자 또는 피보험자의 고의(악의)가 있거나 또는 정당한 이유가 없을 것을 요구한다. 이때 보험자의 손해는 불문한다.

㈏ 보험금청구권의 상실은 피보험자가 사기 또는 악의로 행위한 경우에만 적용되어야 하고 사소한 의무 위반에 대해서는 적용될 수 없으므로 피보험자의 과실에 의한 허위의 기재에 대해서는 적용되지 않는다. 따라서 보험금청구서류에 사실과 다른 것이 기재되었더라도 이것이 착오에 기인한 것인 때에는 보험자는 보험금청구권상실조항의 적용을 주장할 수 없다(대법원 2003. 1. 24. 선고 2002다33496 판결).

◎ 대법원 2003. 1. 24. 선고 2002다33496 판결 : 원고가 피고 측 손해사정인의 견적 금액보다 훨씬 높은 금액의 개산서나 견적서 등을 제출하였더라도, 이는 피고 측 손해사정인의 요구로 제3자로 하여금 작성하게 한 것으로서 현장조사를 제대로 거치지 아니한 채 건축물대장 등 서류만을 근거로 작성되었던 것이어서 그 액수의 차이는 보험목적물의 평가방법상의 차이에 기인한 것으로 보일 뿐이므로, 그와 같은 사정만으로 원고가 고의로 위 개산서 등에 허위의 기재를 하여 피고에게 제출함으로써 이 사건 보험약관 제28조가 규정하고 있는 보험금청구권의 상실사유인 피고 회사의 손해조사업무를 방해한 때에 해당하게 되었다고 할 수 없다는 취지로 판단하였음은 정당한 것으로 수긍이 가고, 거기에 상고이유로 주장하는 바와 같은 위법이 있다고 할 수 없다.

 

㈐ ‘고의로’의 의미는 ‘사기의 목적으로’ 또는 ‘보험자를 기망할 의도로’로 이해하고, ‘정당한 이유 없이’의 의미는 손해조사의 업무에 적극적 또는 소극적으로 협조하지 않는 것이 정당하지 않은 것으로 이해함이 판례의 태도에 부합하는 해석이다.

 

㈑ 이와 같은 주관적 성립 요건도 객관적 성립 요건과 마찬가지로 보험자가 입증책임을 부담한다. 따라서 보험금을 과다청구한 것이 고의에 의한 것임을 원칙적으로 보험자가 증명하여야 한다.

 

다. 효력

 

⑴ 보험금청구권 상실조항의 유효성

 

㈎ 면책약관은 성질상 언제든지 보험가입자에게 불리하고 보험자에게 유리하므로, 상법에서 정한 보험자의 면책사유 외 보험약관에서 다양한 형태의 면책사유를 정하는 것이 상법 제663조에 반하지 않는가 하는 점, 약관규제법상 고객에게 부당하게 불리한 조항에 해당하지 않는가 하는 점이 문제 된다.

 

㈏ 이에 대하여 판례는 보험금청구권 상실조항이 상법상 불이익변경금지조항에 반하거나, 약관규제법상 불공정약관조항에 해당하지 않는다는 입장이다.

 

대법원 2002. 6. 28. 선고 2000다30387 판결은 보험금청구권 상실조항이 유효하다고 본 원심판단을 수긍하였고, 대법원 2006. 11. 23. 선고 2004다20227(본소), 20234(반소) 판결은 보험금청구권 상실조항이 상법 제663조에 위반되는 것으로 볼 수 없다고 명시적으로 판시하였다.

 

나아가 대법원 2007. 6. 14. 선고 2007다10290 판결은 보험금청구권 상실조항이 상법 제663조(불이익변경금지), 약관규제법 제6조 제2항 제1호(고객에게 부당하게 불리한 조항) 위반이 아니라고 판시하였다.

 

⑵ 보험금청구권 상실조항의 효력 범위

 

과다청구의 경우 실손해 초과 부분만 보험금청구권을 상실하는지 아니면 실손해부분까지도 포함하여 전체 보험금청구권을 상실하는지 여부가 문제 된다.

 

판례는, 보험금청구권 상실조항으로 인하여 실손해 부분까지도 포함하여 전체 보험금청구권을 상실한다고 하면서도 다음과 같이 효력 범위를 제한하고 있다{한편 판례는 형사적으로는, 사기적 방법으로 보험금을 과다청구한 경우 그 전체 보험금에 대하여 사기죄 성립을 인정하고 있다(대법원 2007. 5. 11. 선고 2007도2134 판결, 대법원 2008. 8. 21. 선고 2007도8726 판결, 대법원 2011. 2. 24. 선고 2010도17512 판결)}.

 

㈎ 피보험자가 수인(數人)인 경우

 

허위의 청구 등으로 인한 보험금청구권 상실의 효력은 허위의 청구 등 신의성실의 원칙에 반하는 행위를 한 당해 보험금청구권자의 보험금청구에 한하여 미치고, 그러한 사유가 없는 보험금청구권자의 보험금청구에는 미치지 않는다고 해석함이 타당하다며, 사기적 보험금청구를 한 당해 보험금청구권자의 보험금청구에 한하여만 보험금청구권 상실조항의 효력을 인정한다(대법원 2006. 11. 23. 선고 2006다29853 판결).

 

㈏ 보험목적이 수개(數個)인 경우

 

허위의 청구를 한 당해 보험목적물에 관하여 위 약관조항에 따라 보험금청구권을 상실하게 되는 것은 당연하다 할 것이나, 만일 위 약관조항을 피보험자가 허위의 청구를 하지 않은 다른 보험목적물에 관한 보험금청구권까지 한꺼번에 상실하게 된다는 취지로 해석한다면, 이는 허위청구에 대한 제재로서의 상당한 정도를 초과하는 것으로 고객에게 부당하게 불리한 결과를 초래하여 신의성실의 원칙에 반하는 해석이 된다며, 허위의 청구를 한 당해 보험목적물에 한하여 보험금청구권을 상실한다고 판단하였다(대법원 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결).

 

라. 보험금청구권 상실조항과 사기적 보험금청구(대법원 2022. 3. 11. 선고 2017다48959 판결)

 

⑴ 판시사항

 

 ‘계약자 또는 피보험자가 손해의 통지 또는 보험금청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우에는 보험금청구권을 상실한다.’고 정한 화재보험 약관조항의 취지 및 위 약관조항에 따라 보험금청구권을 상실하는지 결정할 때 비교·형량하여야 할 사항 / 정상적으로 보험계약을 체결하고 유지하여 오다가 발생한 보험사고와 관련하여 보험사고의 발생에 원인을 제공한 바 없는 보험금청구권자가 실제 손해보다 과다하게 보험금을 청구한 경우, 위 약관조항에 따라 보험금청구권 전부를 상실하는지 판단하는 기준 / 독립한 여러 물건을 보험목적물로 하는 화재보험계약의 피보험자가 그중 일부 보험목적물에 관하여 허위의 보험금청구를 한 경우, 위 약관에 따라 상실하는 보험금청구권의 범위(=허위의 청구를 한 보험목적물의 손해에 대한 보험금청구권)

 

갑 주식회사가 화재로 보험목적물인 윤전기 2대가 일부 훼손 또는 전손되는 손해를 입고 보험자인 을 보험회사로부터 손해사정을 거쳐 보험금을 지급받았는데, 이후 형사사건에서 갑 회사의 대표이사가 보험금을 청구하면서 매수가격이 부풀려진 허위의 손해사정자료를 제출하였음이 밝혀지자, 을 회사가 갑 회사 등을 상대로 불법행위에 따른 손해배상 또는 부당이득반환으로 보험금 전부 또는 일부의 반환을 구하는 소를 제기하였다가 이후 부당이득반환의 청구취지를 확장하여 갑 회사가 ‘보험계약자 또는 피보험자가 손해의 통지 또는 보험금청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조하거나 변조한 경우에는 피보험자는 손해에 대한 보험금청구권을 잃게 된다.’는 내용의 약관조항에 따라 보험금청구권을 상실하였다고 주장하면서 지급한 보험금 전부의 반환을 구한 사안에서, 전손된 윤전기와 달리 보험가액이 아닌 수리비가 보험금으로 지급된 일부 훼손된 윤전기의 경우는 보험금 청구에 위 약관조항이 적용된다고 보기 어려운데도, 갑 회사가 위 약관조항에 따라 윤전기 2대에 대한 보험금청구권을 모두 상실하였다고 본 원심판단에는 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례이다.

 

⑵ 위 판결(대법원 2022. 3. 11. 선고 2017다48959 판결)은 사기적 보험금청구의 경우 보험금청구권 전부를 상실한다는 기존 판례의 입장을 다시 한번 확인하였다. 다만 정당한 보험금청구권이 상실된다는 보험계약자에게 가혹한 결과가 초래된다는 점을 고려하여, 보험계약자 보호는 사기적 보험금청구의 적용요건 자체를 엄격하게 해석하여야 함을 아울러 확인한 판결이다.

 

과다청구는 보험사고의 발생 자체에는 보험계약자 등이 개입한 바가 없다는 점에서 상법 제659조에 따라 면책되는 인위적 사고와 차이가 있음에도 그 효과가 동일하다. 그러므로 균형을 맞추기 위해 그 적용요건을 엄격하게 해석할 필요가 있고, 위 판결(대법원 2022. 3. 11. 선고 2017다48959 판결)은 실제로 적용요건을 엄격히 판단하여 피고가 ‘실제 매수가격’을 부풀린 데 대한 제재로써, 여러 보험목적물 중 멸실되어 보험가액 상당을 보험금으로 지급받은 보험목적물의 경우에만 이 사건 상실약관을 적용하였다.

 

4. 보험면책조항의 해석

 

가. 자살사고의 면책에 관한 보험약관의 해석 : [우울증으로 인한 자살과 보험자면책사유의 해당 여부(대법원 2021. 2. 4. 선고 2017다281367 판결)]

 

⑴ 문제점 제기 : [사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있더라도 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 경우, 보험사고인 사망에 해당하는지 여부(적극)]

 

① 상법 제659조 제1항은 “보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 생긴 때에는 보험자는 보험금액을 지급할 책임이 없다”고 규정하고 있다.

 

② 위 상법 규정과 같은 취지에서 보험약관에서도 자살에 관한 면책약관을 둔 경우가 많다.

 

이 사건도 “피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 그러나 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일부터 2년이 경과된 후에 자살한 경우에는 그러하지 아니하다”고 규정한 사안이다.

 

⑵ 판례의 입장 (대법원 2006. 3. 10. 선고 2005다49713 판결 등)

 

판례는, 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망한 경우는 자살(고의로 자신을 해친 경우)한 경우에 포함되지 않는다고 보았다(대법원 2006. 3. 10. 선고 2005다49713 판결)

◎ 대법원 2006. 3. 10. 선고 2005다49713 판결 : 상법 제659조 제1항 및 제732조의2의 입법 취지에 비추어 볼 때, 사망을 보험사고로 하는 보험계약 에 있어서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우, 그 자살은 사망자가 자기의 생명을 끊 는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 한 행위를 의미하고, 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우까지 포함하는 것이라고 할 수 없을 뿐만 아니라, 그러한 경우 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면 그 보험사고는 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 재해에 해당한다.

 

⑶ 갑의 딸 을이 초등학교 교사로 근무하던 중 우울증으로 자살에 이르자, 갑이 병 보험회사 등을 상대로 재해사망보험금을 청구한 사안에서, 을이 우울증으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살하였다고 보기 어렵다고 본 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례(대법원 2021. 2. 4. 선고 2017다281367 판결)

 

① 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우에도 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우까지 포함하는 것은 아니므로, 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면, 그 사망은 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 보험사고인 사망에 해당할 수 있다. 이때 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서의 사망이었는지 여부는 자살자의 나이와 성행, 자살자의 신체적ㆍ정신적 심리상황, 그 정신질환의 발병 시기, 그 진행경과와 정도 및 자살에 즈음한 시점에서의 구체적인 상태, 자살자를 에워싸고 있는 주위상황과 자살 무렵의 자살자의 행태, 자살행위의 시기 및 장소, 기타 자살의 동기, 그 경위와 방법 및 태양 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.

 

② 갑의 딸 을이 초등학교 교사로 근무하던 중 우울증으로 자살에 이르자, 갑이 병 보험회사 등을 상대로 재해사망보험금을 청구한 사안에서, 주요우울장애와 자살의 관련성에 관한 의학적 판단 기준이 확립되어 있으므로, 을이 주요우울장애로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 이르러 자살하였다고 볼 만한 의학적 견해가 증거로 제출되었다면 함부로 이를 부정할 수 없고, 만약 그러한 의학적 소견과 다르게 인과관계를 추단하려면 다른 의학적ㆍ전문적 자료에 기하여 신중하게 판단하여야 하는데, 을을 치료하였던 정신과 전문의의 견해 및 그 바탕에 있는 의학적 판단 기준을 고려하지 않은 채 을이 자살할 무렵 주변 사람들에게 겉으로 보기에 이상한 징후를 보이지 않았다거나 충동적이라고 보이지 않는 방법으로 자살하였다는 등의 사정만을 내세워 을이 우울증으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살하였다고 보기 어렵다고 본 원심판단에는 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례이다.

 

나. 상해보험약관에서 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치’ 면책조항의 해석(대법원 2019. 10. 31. 선고 2016다258063 판결)

 

⑴ 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다.

 

⑵ 갑 보험회사가 을을 피보험자로 하여 체결한 보험계약의 보통약관에 ‘회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상한다’고 규정하면서, ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’는 면책조항을 두고 있는데, 을이 피부과의원에서 프로포폴을 투여받은 후 미용 목적의 시술인 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 종아리근육 퇴축술을 받다가 저산소성 뇌손상을 입은 후 사망한 사안에서, 위 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있는데, 위 시술은 갑 회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등이 아니며, 피보험자인 을은 위 시술을 받음으로써 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하는 상태에 처하였고 그 위험이 현실로 나타남으로써 사망하기에 이르렀으므로, 이는 면책조항에 의하여 보험보호의 대상에서 배제된 상해에 해당한다고 보아야 하는데도, 이와 달리 위 사고에 대하여 면책조항이 적용되지 않는다고 본 원심판단에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례.

 

⑶ 보험약관의 해석에는 “합리성”이 중요하다. 보험의 목적은 상해보험 가입자들이 부담한 보험료를 통한 공동위험부담이다. 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다.

 

⑷ 유사사례인 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 

 

① 상해보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 ‘우연한 사고’라고 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다.

 

② 상해보험의 피보험자가 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 사망한 사안에서, 피보험자가 위 수술에 동의하였다는 것만으로 의료과실로 인한 상해의 결과까지 동의하고 예견하였다고 볼 수는 없고, 위 사고는 오히려 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로 ‘우연한 사고’에 해당한다고 볼 가능성을 배제할 수 없다고 한 사례이다.

 

③ “외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.”는 상해보험약관 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다.

 

④ 상해보험의 피보험자가 병원에서 복막암 진단을 받고 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술을 받았으나 그 과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 사망한 사안에서, 위 사고는 보험자가 보상하지 않는 질병인 암의 치료를 위한 개복수술로 인하여 증가된 감염의 위험이 현실화됨으로써 발생한 것이므로 그 사고 발생에 의료진의 과실이 기여하였는지 여부와 무관하게 상해보험약관상 면책조항이 적용된다고 한 사례이다.

 

⑤ 원고는 면책조항과 관련하여 의료행위로 인한 손해가 아니라 의사 개인의 잘못으로 인한 손해라고 주장하였으나, 대법원이 받아들이지 않았다.

의료행위와 관련된 위험을 보장하려면 보험료를 높여야 하므로 이를 보험사고의 범위에 포함시키지 않는다는 취지이다.