【판례<상해보험 면책조항의 해석에 관한 법리>】《보험약관의 객관적·획일적 해석의 원칙, 상해보험약관에서 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치’ 면책조항의 해석(대법원 2019. 10. 31. 선고 2016다258063 판결)》〔윤경 변호사 더리드(The Lead) 법률사무소〕
1. 판결의 요지 : [상해보험약관에서 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치’ 면책조항의 해석에 관한 사건]
【판시사항】
[1] 보험약관의 객관적·획일적 해석의 원칙
[2] 갑 보험회사가 을을 피보험자로 하여 체결한 보험계약의 보통약관에 ‘회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상한다’고 규정하면서, ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’는 면책조항을 두고 있는데, 을이 피부과의원에서 프로포폴을 투여받은 후 미용 목적의 시술인 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 종아리근육 퇴축술을 받다가 저산소성 뇌손상을 입은 후 사망한 사안에서, 이는 면책조항에 의하여 보험보호의 대상에서 배제된 상해에 해당한다고 보아야 하는데도, 이와 달리 위 사고에 대하여 면책조항이 적용되지 않는다고 본 원심판단에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례
【판결요지】
[1] 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다.
[2] 갑 보험회사가 을을 피보험자로 하여 체결한 보험계약의 보통약관에 ‘회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상한다’고 규정하면서, ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’는 면책조항을 두고 있는데, 을이 피부과의원에서 프로포폴을 투여받은 후 미용 목적의 시술인 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 종아리근육 퇴축술을 받다가 저산소성 뇌손상을 입은 후 사망한 사안에서, 위 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있는데, 위 시술은 갑 회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등이 아니며, 피보험자인 을은 위 시술을 받음으로써 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하는 상태에 처하였고 그 위험이 현실로 나타남으로써 사망하기에 이르렀으므로, 이는 면책조항에 의하여 보험보호의 대상에서 배제된 상해에 해당한다고 보아야 하는데도, 이와 달리 위 사고에 대하여 면책조항이 적용되지 않는다고 본 원심판단에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례.
2. 사안의 개요 및 쟁점
가. 사실관계
⑴ 피고는 원고 2와 사이에 甲을 피보험자로 하는 보험계약을 체결하였다.
⑵ 보험계약의 보통약관 제14조 제1항에는, 피고가 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상한다고 규정하고 있다.
한편 제15조 제1항 제7호에는 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니하는데, 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다고 규정(이후 외과적 수술, 그 밖의 의료처치 부분이 삭제됨)(이하 ‘이 사건 면책조항’)하고 있다.
⑶ 甲은 프로포폴을 투여받은 후 미용 목적의 시술인 종아리근육 퇴축술을 받다가 저산소성뇌손상을 입어 혼수상태에 이르렀고, 결국 사망하였다(이하 ‘이 사건 사고’).
⑷ 甲의 가족들은 위 시술을 행한 의사 등을 상대로 손해배상청구 소송을 제기하였고, 그 소송에서 의사의 과실이 인정되어 손해배상책임이 인정되었다.
⑸ 甲의 법정상속인인 원고들이 피고를 상대로 보험금을 청구하였다.
⑹ 제1심(전부 인용) ⇨ 원심(항소기각) : “이 사건 사고에는 이 사건 면책조항이 적용되지 않는다.” ⇨ 대법원(파기환송) : “이 사건 사고에는 이 사건 면책조항이 적용된다.”
나. 쟁점
⑴ 이 사건의 쟁점은, 보험약관의 객관적·획일적 해석의 원칙이다.
⑵ 갑 보험회사가 을을 피보험자로 하여 체결한 보험계약의 보통약관에 ‘회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상한다’고 규정하면서, ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’는 면책조항을 두고 있는데, 을이 피부과의원에서 프로포폴을 투여받은 후 미용 목적의 시술인 고주파를 이용한 신경차단술에 기한 종아리근육 퇴축술을 받다가 저산소성 뇌손상을 입은 후 사망한 사안에서, 이는 면책조항에 의하여 보험보호의 대상에서 배제된 상해에 해당한다고 보아야 하는데도, 이와 달리 위 사고에 대하여 면책조항이 적용되지 않는다고 본 원심판단에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례이다.
3. 보통거래약관과 계약 [이하 민법교안, 노재호 P.883-884 참조]
가. 약관과 개별약정의 관계
⑴ 약관은 그 명칭이나 형태 또는 범위를 불문하고 계약의 일방 당사자가 다수의 상대방과 계약을 체결하기 위하여 일정한 형식에 의하여 미리 마련한 계약의 내용이 되는 것을 말한다(약관의 규제에 관한 법률 제2조 제1호).
⑵ 그런데 계약의 일방 당사자가 약관을 마련하여 두었다가 어느 한 상대방에게 이를 제시하여 계약을 체결하는 경우에도 그 상대방과 사이에 특정 조항에 관하여 개별적인 교섭(또는 흥정)을 거침으로써 상대방이 자신의 이익을 조정할 기회를 가졌다면, 그 특정 조항은 약관의 규제에 관한 법률의 규율 대상이 아닌 개별약정이 된다고 보아야 한다.
⑶ 이때 개별적인 교섭이 있었다고 하기 위해서는, 비록 그 교섭의 결과가 반드시 특정 조항의 내용을 변경하는 형태로 나타나야 하는 것은 아니라 하더라도, 적어도 계약의 상대방이 약관을 제시한 자와 사이에 거의 대등한 지위에서 당해 특정 조항에 대하여 충분한 검토와 고려를 한 뒤 영향력을 행사함으로써 미리 마련된 특정 조항의 내용에 구속되지 아니하고 이를 변경할 가능성이 있었어야 하고, 이처럼 약관조항이 당사자 사이의 합의에 의하여 개별약정으로 되었다는 사실은 이를 주장하는 사업자 측에서 증명하여야 한다[대법원 2010. 9. 9. 선고 2009다105383 판결, 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다214864 판결(갑 보험회사 등이 을 등에게 부동산담보 대출을 하면서 가산금리 적용 등과 결부시켜 ‘근저당권설정비용의 부담에 관하여 항목별로 제시된 세 개의 난 중 하나에 √표시를 하는 방법으로 비용을 부담한다’는 취지의 조항이 포함된 대출거래약정서, 근저당권설정계약서 등을 사용하였는데, 을 등이 위 조항에 따른 선택 등으로 근저당권설정비용을 부담한 사안에서, 약관에 해당하는 것으로 보이는 비용부담조항에 따라 이루어진 계약 내용을 합의에 의한 개별약정으로 인정하기 위한 개별·구체적 사정에 관하여 갑 보험회사 등의 주장·증명이 있었는지 살피지 않은 채 을 등의 비용 부담이 개별약정에 따른 것이라고 본 원심판결에는 약관 조항에 기초한 약정이 개별약정에 해당하는지의 판단 기준이나 증명책임에 관한 법리오해 등 위법이 있다고 한 사례)].
나. 약관의 설명의무
⑴ 의의
사업자는 ‘약관’에 정하여져 있는 ‘중요한 내용’을 ‘고객이 이해할 수 있도록’ 설명하여야 한다(약관의 규제에 관한 법률 제3조 제2항 본문). 사업자가 이에 위반하여 계약을 체결한 때에는 당해 약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없다(같은 법 제3조 제3항).
⑵ 예외
① 고객 또는 그 대리인이 약관의 내용을 충분히 잘 알고 있는 경우
② 약관이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 고객이 충분히 예상할 수 있는 경우
③ 약관이 법령에 정하여진 내용을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 경우
다. 약관의 해석원칙에 관한 일반론
⑴ 약관의 규제에 관한 법률의 규정 내용
● 제5조 (약관의 해석)
① 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니된다.
② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.
● 제6조 (일반원칙)
① 신의성실의 원칙에 반하여 공정을 잃은 약관조항은 무효이다.
② 약관에 다음 각 호의 1에 해당되는 내용을 정하고 있는 경우에는 당해 약관조항은 공정을 잃은 것으로 추정된다.
1. 고객에 대하여 부당하게 불리한 조항
2. 고객이 계약의 거래형태 등 제반사정에 비추어 예상하기 어려운 조항
3. 계약의 목적을 달성할 수 없을 정도로 계약에 따르는 본질적 권리를 제한하는 조항
● 제7조 (면책조항의 금지)
계약당사자의 책임에 관하여 정하고 있는 약관의 내용 중 다음 각 호의 1에 해당하는 내용을 정하고 있는 조항은 이를 무효로 한다.
2. 상당한 이유 없이 사업자의 손해배상범위를 제한하거나 사업자가 부담하여야 할 위험을 고객에게 이전시키는 조항
⑵ 약관의 해석 원칙
약관은 기본적으로 계약의 내용을 이루게 될 일방당사자의 제안에 불과하므로 법률해석이 아닌 법률행위의 해석원칙에 따라 해석되어야 하고, 따라서 계약당사자, 계약의 종류 및 내용, 기타 모든 사정을 고려하여 당사자의 진의를 객관적으로 탐구하여야 한다. 다만, 특정계약을 위한 것이 아니라 사업자가 그 고객에 대한 계약의 일반적 규정이 되도록 객관화한 것이므로 일반 계약조건과 달리 고객의 평균적 능력을 기초로 하여 객관적으로 해석되어야 한다.
구체적으로는, ① 신의성실의 원칙( 약관법 제5조 제1항 전문), ② 객관적(통일적) 해석의 원칙( 약관법 제5조 제1항 후문), ③ 작성자불이익의 원칙(불명확성의 원칙, 약관법 제5조 제2항), ④ 추상적 약관통제와 효력유지적 축소해석, 작성자불이익의 원칙 등으로 설명되고 있다.
대법원은 약관법 시행 이전에도 약관에 대한 수정해석을 한 바 있고, 약관법 시행 후에도 자동차종합보험 보통약관의 무면허운전 면책조항과 관련하여 수정해석을 한 바 있으며(대법원 1991. 12. 24. 선고 90다카23899 판결 등), 그 후 몇 건의 수정해석을 하였다.
⑶ 약관의 해석 원칙에 관한 판례
① 판례는 약관의 내용이 명백하지 못한 경우 고객에게 유리하고 약관작성자에게는 불리하도록 제한해석하여야 한다.
◎ 대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결 : 신용보증기금이 약관에서 “기금이 채권자에게 채무자를 신용보증사고기업으로 정하여 통지한 때”를 독립된 신용보증사고의 하나로 정하고 있는 경우, 약관상의 “신용보증사고가 발생된 후 당해 사고사유가 해소되어 처음부터 그 신용보증사고가 발생되지 아니한 것”으로 보기 위해서는 신용보증기금이 채권자에게 채무자에 대한 신용보증사고 기업지정을 해제한다거나 장래 보증부대출을 취급하여도 무방하다는 취지의 통지를 하여야 하는 것으로 해석함이 상당하다고 한 사례이다.
② 보통거래약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한해석하여야 한다.
◎ 대법원 1996. 6. 25. 선고 96다12009 판결 : 안전설계보험 약관 소정의 ‘자동차 소유자’에는 자동차를 매수하여 인도받아 자기를 위하여 자동차를 운행하는 자는 물론이고, 부득이한 사유로 자동차의 소유명의를 제3자에게 신탁한 채 운행하는 명의신탁자도 포함된다고 해석함이 상당하다(만약 자동차의 소유자가 자동차등록원부상의 소유자만을 뜻한다고 해석된다면, 자동차등록원부상의 등록명의자가 아닌 자동차의 실질적인 소유자인 보험가입자가 그 보험계약을 체결하였을 리가 없을 것이므로, 그 약관 소정의 자동차 소유자에 자동차의 등록명의자만이 포함된다는 사실은 약관의 규제에 관한 법률 제3조 제2항 소정의 약관의 중요한 내용에 해당하게 되어, 보험자가 이를 보험가입자에게 설명하지 않았다면 보험자는 그 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다)고 판단한 사례이다.
◎ 대법원 1998. 10. 23. 선고 98다20752 판결 : 신용보증약관 제8조 제2항의 “채무자가 제3자를 위하여 부담한 보증채무 및 어음상의 채무 등”은 이를 “‘채무자가 제3자를 위하여 부담한 보증채무’,‘어음상의 채무 등’”으로 해석할 수도 있는 반면에 이를 “‘채무자가 제3자를 위하여 부담한 보증채무’,‘채무자가 제3자를 위하여 부담한 어음상의 채무 등’”으로 해석할 수 있는 여지가 있고 또한 그러한 해석이 무리라고 보여지지도 아니하며, 더구나 “…어음상의 채무 ‘등’”이라고 함은 채무자가 제3자를 위하여 부담한 보증채무와 같은 종류의 것들이 더 있음을 나타내는 것으로 보여져, 결국 신용보증약관 제8조 제2항의 “…어음상의 채무”라는 규정이 약관작성자인 신용보증기금의 의사와는 달리 해석될 수 있어 그 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하므로 약관해석원칙에 따라 위 규정의 “…어음상의 채무”는 위 약관의 작성자에게 불리하게, 고객에게 유리하게 이를 “채무자가 제3자를 위하여 부담한 어음상의 채무”로 해석하여야 한다고 한 사례이다.
③ 한편, 판례는 아래의 전원합의체 판결에서, 약관내용이 불명확하지 않고 일의적이라 할 수 있으나, 약관 조항 내용의 전체나 일부가 무효사유에 해당한다고 할 경우, 법원이 이를 수정해석할 수 있다고 한 바 있다.
◎ 대법원 1991. 12. 24. 선고 90다카23899 전원합의체 판결 : 문제된 약관 소정의 무면허운전면책조항을 문언 그대로 무면허운전의 모든 경우를 아무런 제한 없이 보험의 보상대상에서 제외한 것으로 해석하게 되면 절취운전이나 무단운전의 경우와 같이 자동차보유자는 피해자에게 손해배상책임을 부담하면서도 자기의 지배관리가 미치지 못하는 무단운전자의 운전면허소지 여부에 따라 보험의 보호를 전혀 받지 못하는 불합리한 결과가 생기는바, 이러한 경우는 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 어긋나는 것으로서 고객에게 부당하게 불리하고 보험자가 부담하여야 할 담보책임을 상당한 이유 없이 배제하는 것이어서 현저하게 형평을 잃은 것이라고 하지 않을 수 없으며 이는 보험단체의 공동이익과 보험의 등가성 등을 고려하더라도 마찬가지라고 할 것이므로 결국 위 무면허운전면책조항이 보험계약자나 피보험자의 지배 또는 관리가능성이 없는 무면허운전의 경우에까지 적용된다고 보는 경우에는 그 조항은 신의성실의 원칙에 반하는 공정을 잃은 조항으로서 약관의 규제에 관한 법률 제6조 제1 , 2항 , 제7조 제2 , 3호의 각 규정에 비추어 무효라고 볼 수밖에 없기 때문에 위 무면허운전면책조항은 위와 같은 무효의 경우를 제외하고 무면허운전이 보험계약자나 피보험자의 지배 또는 관리가능한 상황에서 이루어진 경우에 한하여 적용되는 조항으로 수정해석을 할 필요가 있으며 무면허운전이 보험계약자나 피보험자의 지배 또는 관리가능한 상황에서 이루어진 경우라고 함은 구체적으로는 무면허운전이 보험계약자나 피보험자 등의 명시적 또는 묵시적 승인하에 이루어진 경우를 말한다…고 판단한 사례이다.
④ 약관의 규제에 관한 법률 제6조 제1항, 제2항, 제7조 제2, 3호가 규정하는 바와 같은 약관의 내용통제원리로 작용하는 신의성실의 원칙은 보험약관이 보험사업자에 의하여 일방적으로 작성되고 보험계약자로서는 그 구체적 조항내용을 검토하거나 확인할 충분한 기회가 없이 보험계약을 체결하게 되는 계약 성립의 과정에 비추어, 약관 작성자는 계약 상대방의 정당한 이익과 합리적인 기대 즉 보험의 손해전보에 대한 합리적인 신뢰에 반하지 않고 형평에 맞게끔 약관조항을 작성하여야 한다는 행위원칙을 가리키는 것이며, 보통거래약관의 작성이 아무리 사적 자치의 영역에 속하는 것이라고 하여도 위와 같은 행위원칙에 반하는 약관조항은 사적 자치의 한계를 벗어나는 것으로서 법원에 의한 내용통제 즉 수정해석의 대상이 되는 것은 당연하며, 이러한 수정해석은 조항 전체가 무효사유에 해당하는 경우뿐만 아니라 조항 일부가 무효사유에 해당하고 그 무효부분을 추출배제하여 잔존부분만으로 유효하게 존속시킬 수 있는 경우에도 가능하다.
라. 허위청구로 인한 보험금청구권상실 약관의 해석에 관한 판례의 태도
⑴ 약관조항의 취지
판례는 이 사건과 같은 보험금청구권 상실 약관조항의 취지에 관하여, “ 신의성실의 원칙에 반하는 사기적인 방법으로 과다한 보험금을 청구하는 것에 대한 제재”라고 하고 있다.
◎ 대법원 2006. 11. 23. 선고 2004다20227, 20234 판결 : 이와 같은 약관 조항을 둔 취지는 보험자가 보험계약상의 보상책임 유무의 판정, 보상액의 확정 등을 위하여 보험사고의 원인, 상황, 손해의 정도 등을 알 필요가 있으나 이에 관한 자료들은 계약자 또는 피보험자의 지배·관리영역 안에 있는 것이 대부분이므로 피보험자로 하여금 이에 관한 정확한 정보를 제공하도록 할 필요성이 크고, 이와 같은 요청에 따라 피보험자가 이에 반하여 서류를 위조하거나 증거를 조작하는 등으로 신의성실의 원칙에 반하는 사기적인 방법으로 과다한 보험금을 청구하는 경우에는 그에 대한 제재로서 보험금 청구권을 상실하도록 하려는 데 있는 것으로 보아야 할 것이다.
⑵ 피보험자가 보험목적물별로 다른 경우
판례는, 피보험자(=보험금청구권자)가 보험목적물별로 다른 경우, 어느 한 피보험자가 자신의 보험목적물에 관하여 허위청구함으로 인한 보험금청구권상실의 효력은 허위청구하지 않은 다른 피보험자의 보험금청구권에는 미치지 않는다고 판시하였다.
◎ 대법원 2006. 11. 23. 선고 2006다29853 판결 : 경제적으로 독립한 여러 물건을 보험목적으로 하여 체결된 화재보험계약에 있어서 보험목적에 따라 보험금 청구권자를 달리하고 , 일부 보험금 청구권자의 보험금 청구에 대해서만 허위의 청구 등으로 인한 보험금 청구권 상실의 사유가 있는 경우에, 그러한 사유가 없는 보험금 청구권자의 보험금 청구를 허용하는 것이 신의성실의 원칙에 반한다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 허위의 청구 등으로 인한 보험금 청구권 상실의 효력은 허위의 청구 등 신의성실의 원칙에 반하는 행위를 한 당해 보험금 청구권자의 보험금 청구에 한하여 미치고 , 그러한 사유가 없는 보험금 청구권자의 보험금 청구에는 미치지 않는다고 해석함이 상당하다.
⑶ 동일한 피보험자가 일부의 보험목적물에 관해 허위청구한 경우
제1설(허위청구와 무관한 다른 보험목적물에 관해서도 보험금청구권이 상실된다고 보는 견해)과 제2설(허위청구한 보험목적물에 관해서만 보험금청구권이 상실된다고 보는 견해)가 대립한다.
판례(대법원 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결)는 2설을 취하고 있다.
위 판결은, “피보험자 등이 보험금을 허위 청구하는 경우에는 보험금청구권을 상실한다”는 취지의 보험약관 조항의 해석에 있어서, 피보험자가 독립한 여러 보험목적물 중 일부에 관하여 실제 손해보다 과다하게 허위의 청구를 한 경우에 허위의 청구를 하지 않은 다른 보험목적물에 관한 보험금청구권까지 상실하지는 않는다고 해석함으로써, 약관해석의 원칙 중, 작성자불이익의 원칙( 약관법 제5조 제2항)을 구체적 사안에서 적용한 사례이다.
4. 약관 해당 여부 판단기준 [이하 판례공보스터디 민사판례해설, 홍승면 P.625-626 참조]
가. 판례의 태도
대법원 2001. 11. 27. 선고 99다8353 판결은 “약관의규제에관한법률의 규제 대상인 약관이라 함은 그 명칭이나 형태 또는 범위를 불문하고 계약당사자가 다수의 상대방과 계약을 체결하기 위하여 일정한 형식에 의하여 미리 마련한 계약의 내용이 되는 것으로서 구체적인 계약에서의 개별적 합의는 그 형태에 관계없이 약관에 해당한다고 할 수 없으므로,”라고 판시하고 있다.
나. 위 판례의 취지
⑴ 약관을 만드는 회사 쪽에서는 약관에 해당하는 내용을 수기로 기재하도록 하는 경우가 많다.
수기로 기재되어 있으면 개별적 합의라는 강한 증거가 되기 때문이다.
⑵ 그러나 약관에 해당하는지는 그 내용을 손으로 썼는지, 인쇄되어 있는지와는 무관하다는 것이 판례의 태도다.
⑶ 대법원 2020. 11. 26. 선고 2020다253379 판결 사안의 경우, ‘매매계약 이후에 발생하는 처분금지가처분은 매수인의 책임으로 처리·해결해야 한다’는 특약은 인쇄되어 있었으나, 그 기재가 다른 부동산의 공매절차에서 찾기 어려운 것을 볼 때 개별적으로 정해진 것으로 보여 약관이 아니라고 판단하였다.
다. 구체적인 계약에서 당사자 사이에 개별적으로 이루어진 합의가 약관의 규제에 관한 법률의 규율대상인 약관에 해당하는지 여부(소극)(대법원 2020. 11. 26. 선고 2020다253379 판결)
⑴ 약관의 규제에 관한 법률 제2조 제1호에 따르면, 약관이란 그 명칭이나 형태 또는 범위와 상관없이 계약의 한쪽 당사자가 여러 명의 상대방과 계약을 체결하기 위해 일정한 형식으로 미리 마련한 계약 내용을 말한다. 구체적인 계약에서 당사자 사이에 개별적으로 이루어진 합의는 약관의 규제에 관한 법률의 규율대상인 약관에 해당하지 않는다.
⑵ 갑 주식회사가 진행한 공매절차에서 을 주식회사가 부동산을 낙찰받아 위 부동산에 관한 매매계약을 체결하였는데, 공매 공고문과 매매계약의 내용에 ‘매매계약 이후 발생하는 처분금지가처분은 매수인의 책임으로 처리ㆍ해결해야 한다.’는 특약이 포함되어 있었던 경우, 위 공고문과 매매계약이 약관에 해당하는지 문제 된 사안에서, 매매계약 이후 설정된 처분금지가처분의 처리를 매수인의 책임으로 돌리는 내용은 공매 공고문과 매매계약의 일부 조항에 포함되어 있는데, 모든 부동산에 관한 공고문에 일률적으로 규정된 것이 아니라 개별 공매 목적물의 특성을 고려하여 목적물에 따라 상이하게 규정되고, 매매계약의 내용도 위 부동산에 한정하여 개별적으로 정해진 것으로서 갑 회사가 다수의 상대방과 동종의 계약을 반복적으로 체결할 목적으로 마련한 것이라고 보기 어려운 점, 갑 회사가 공매 공고문과 매매계약서를 미리 작성하는 것은 공매절차의 특성에서 비롯되는 것이지 다수의 상대방과 동종의 계약을 반복적으로 체결하기 위해 미리 작성하는 것이 아닌 점 등에 비추어 위 특약이 포함된 공매 공고문 등은 약관의 규제에 관한 법률의 규율대상인 약관에 해당하지 않는다고 한 사례.
6. 보험약관에 대한 설명의무 [이하 대법원판례해설 제125호, 김호용 P.395-428 참조]
가. 약관의 설명의무 일반론
⑴ 관련 규정
㈎ 약관규제법과 상법에 따르면 보험자는 보험계약을 체결할 때 보험계약자에게 보험약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다.
* 약관규제법 제3조(약관의 작성 및 설명의무 등)
③ 사업자는 약관에 정하여져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명하여야 한다. 다만 계약의 성질상 설명하는 것이 현저하게 곤란한 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 사업자가 제2항 및 제3항을 위반하여 계약을 체결한 경우에는 해당 약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없다.
* 상법 제638조의3(보험약관의 교부ㆍ설명의무)
① 보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다.
② 보험자가 제1항을 위반한 경우 보험계약자는 보험계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 그 계약을 취소할 수 있다.
㈏ 보험업법에서는 설명의무의 대상을 보다 상세히 규정하고 있다.
* 보험업법 제95조의2(설명의무 등)
① 보험회사 또는 보험의 모집에 종사하는 자는 일반 보험계약자에게 보험계약 체결을 권유하는 경우에는 보험료, 보장 범위, 보험금 지급제한 사유 등 대통령령으로 정하는 보험계약의 중요 사항을 일반 보험계약자가 이해할 수 있도록 설명하여야 한다.
⑵ 설명의무의 취지, 근거
약관의 명시․설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 사이 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결, 대법원 2011. 3. 24. 선고 2010다96454 판결 등).
⑶ 설명의무의 대상
약관의 중요한 사항이 설명의 대상이다. 중요한 내용이란 보험계약자의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 사항으로서 사회통념상 그 인지 여부가 계약체결 여부에 영향을 줄 수 있는 사항이다(대법원 2008. 12. 16.자 2007마1328 결정).
보험약관의 중요한 내용은 보험료와 그 지급방법, 보험금, 보험기간, 보험사고의 내용, 보험자의 책임 범위와 책임개시 시기, 보험자의 면책사유, 보험계약의 해지 및 무효사유, 고지의무, 각종 통지의무 등 보험계약자나 피보험자가 부담하는 의무 및 그 위반효과 등이 있다.
판례는 ‘보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재사항의 변동사항과 보험자 면책사유 등 보험계약의 중요 내용’(대법원 2003. 11. 14. 선고 2003다35611 판결 등)과 ‘손해발견 후 통지를 해태할 경우 보험금을 지급받을 수 없는 불이익을 입게 되는 약관조항’(대법원 2005. 8. 25. 선고 2004다18903 판결), ‘사회통념에 비추어 고객이 계약체결의 여부 또는 대가를 결정하거나 계약체결 후 어떤 행동을 취할지에 관하여 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항’(대법원 2010. 7. 15. 선고 2010다19990 판결)을 설명의무의 대상이라고 보았다.
⑷ 설명의무의 예외와 면제 대상
① 약관의 교부․명시․설명의무는 보험계약의 효과로서 보험자에게 주어진 의무가 아니라 보험계약자가 보험계약의 중요한 사항을 보험자에게 알려야 하는 고지의무(상법 제651조)와 마찬가지로 최대선의(utmost good faith)에 기초를 두고 있는 보험제도의 특성에서 보험계약이 유효하게 성립하도록 하기 위하여 주어진 계약 전의무(pre-contractual duty)이지, 계약의 효과로써 주어진 의무는 아니다.
보험계약자가 그 약관의 내용을 알고 있거나 보험계약을 갱신하는 경우에는 보험자는 그 약관의 설명의무를 부담하는 것은 아니라고 보아야 한다.
설명의무의 대상이 되는 ‘중요한 내용’이라 함은 사회통념에 비추어 고객이 계약체결의 여부나 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말하고, 약관조항 중에서 무엇이 중요한 내용에 해당하는지에 관하여는 일률적으로 말할 수 없으며, 구체적인 사건에서 개별적 사정을 고려하여 판단하여야 한다.
② 설명의무의 예외 사유
해당 약관조항의 내용을 알았더라도 보험계약을 체결하였을 경우 설명의무가 제대로 이행되었다고 하더라도 그러한 사정이 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 수 있다면 그 약관조항은 설명의무의 대상이 되는 중요한 내용이 아니다(대법원 2016. 9. 23. 선고 2016다221023 판결).
③ 설명의무의 면제 사유
약관의 중요한 내용에 해당하더라도 ⓐ ‘보험계약자가 보험약관의 내용을 충분히 잘 알고 있었던 경우’, ⓑ ‘거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항’, ⓒ ‘이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항’ 등에는 보험자의 설명의무를 면제하고 있다(대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결).
설명의무의 면제사유에 대한 입증책임은 보험자에게 있다(대법원 2003. 8. 22. 선고 2003다27054 판결).
⑸ 설명의무의 면제사유 중 거래상 일반적이고 공통적이어서 충분히 예상할 수 있는 사항
① 거래계의 일반적 통용성은 다수의 보험계약자가 작성한 약관을 통용시킴으로써 좌우할 수 있는 요소를 의미하고, ② 보험계약자의 예측가능성은 보험계약자의 전문성이나 경험 등 개별적 사정과 약관조항의 합리성 등에 의해 판단될 수 있는 요소로 볼 수 있는데, 원칙적으로 각 요소를 별개로 판단하여야 한다.
다만 ①과 ②는 원칙적으로 별개로 검토할 사항이기는 하지만, ①의 요건이 충족되고 있는 경우에는, 당해 약관조항이 일반인의 입장에서 상식적이거나 혹은 다소 전문적인 영역이라 하더라도 객관적으로 합리성을 갖고 있고 그 조항이 적용됨이 상당하다고 인정되는 경우에는 고객의 개별적인 예측가능성 여부를 굳이 따지지 않고 일반적이고 평균적인 고객을 기준으로 삼아 ②의 요건도 충족된다고 볼 수 있는 경우가 많을 것이다.
반면, 당해 약관조항이 일반인의 입장에서 상식을 벗어 나거나, 불공정 무효라고까지는 보기 어렵지만 다소 문제성 있는 조항을 담고 있는 경우 또는 그러한 약관조항에 의하여 고객에게 미치는 불이익이 매우 중대하고 의외성이 있는 경우(예컨대 고객의 일정한 작위․부작위를 보험금청구권 상실사유로 규정한 경우 등)에는, ①의 요건이 충족되더라도 ②의 요건이 당연히 충족한다고 보기 어려운 경우가 많을 것이다.
나. 설명의무 위반 여부에 관한 판례
⑴ 설명의무 위반을 인정한 판례
㈎ 대법원 2016. 7. 29. 선고 2013다91474 판결은 임원 배상책임보험 약관상 피보험자에게 보험금 청구의 전제조건으로 배상청구의 통지의무를 규정한 조항(“피보험자는 이 증권에 규정된 권리를 행사하기 위한 전제조건으로서, 부당행위에 기인하여 그들에게 제기된 모든 배상청구에 대하여 최대한 빠른 시간 내에 보험자에게 서면으로 통지하여야 한다.”)과 보험자의 사전 동의를 받지 않은 방어비용에 관하여 보상책임을 지지 않는다는 규정을 설명하지 않았다면 보험계약에 편입되지 못하여 해당 약관 규정 위반을 이유로 보험금 청구를 거절할 수 없다고 보고 있다.
㈏ 임원 배상책임보험에서 통지 조항 등 약관에서 정한 조건의 불이행 시 보험금을 청구할 수 없다는 청구 조항은 보험계약의 중요한 내용으로 설명의무의 대상이 된다고 보았다(대법원 2019. 1. 17. 선고 2016다277200 판결).
㈐ 손해발생 후 90일 이내에 사고명세서를 제출해야 한다는 조항은 약관의 중요한 내용으로 설명의무의 대상에 해당한다고 보았다(대법원 2012. 6. 28. 선고 2012다16926, 16933 판결)
⑵ 설명의무 위반을 부정한 판례
㈎ 30일 이내에 손해 사실을 보험자에게 서면으로 통지하여야 하는 규정은 중요한 내용에 해당하나 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 약관조항의 내용을 충분히 잘 알고 있었다는 점이 추인된다고 보아 설명의무 위반을 인정하지 않았다(대법원 2005. 8. 25. 선고 2004다18903 판결).
㈏ 직원이 사기적 행위를 한 것을 피보험자가 안 시점에 보험계약이 종료되도록 한 금융기관 종합보험계약 약관에 대하여는 설명의무가 없다(대법원 2008. 8. 21. 선고 2007다57527 판결).
피보험자 또는 피보험자의 조합원, 이사 또는 임원으로서 직원의 비리행위에 관여하지 않은 자가 피보험자의 업무를 처리하는 과정에서 또는 기타의 경우에 부정직하거나 사기적인 행위를 저지른 것을 알게 된 시점에 해당 피보험자의 직원에 대하여 즉시 보험계약이 종료되도록 규정한 조항에 대하여 거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이므로 보험자의 설명 의무의 대상이 되지 않는다고 본 사례이다.
⑶ 판례상 설명의무에 대한 판단의 기준
판례에 의하면, 보험자가 쉽게 예상하기 어려운 특정 행위를 하거나 하지 말 것을 면책사유로 규정하고 있는 경우 보험계약자가 이를 인식하지 못한 탓에 보험금청구권을 상실하게 되었다면, 비록 그 약관이 보편적으로 통용되고 있고 나름 합리성이 있다고 하더라도 설명의무의 대상이 된다고 볼 여지가 많을 것이다.
7. 대상판결의 내용분석 : [상해보험 면책조항의 해석에 관한 법리] [이하 판례공보스터디 민사판례해설, 홍승면 P.182-183 참조]
가. 대상판결 분석
⑴ 대법원의 해석이 원심보다 합리적이다.
보험약관의 해석에는 “합리성”이 중요하다.
보험의 목적은 상해보험 가입자들이 부담한 보험료를 통한 공동위험부담이다.
보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다.
⑵ 일상 생활에서의 상해가 아닌 위험한 수술이나 자초한 위험까지 보험사고에 포함시키려면 보험료를 달리해야 한다.
보험에 관한 소송에서는 하급심의 원고 승소 판결을 대법원이 보험사 승소로 변경하는 경우가 많다.
나. 유사사례인 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 분석
⑴ 상해보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 ‘우연한 사고’라고 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다.
⑵ 상해보험의 피보험자가 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 사망한 사안에서, 피보험자가 위 수술에 동의하였다는 것만으로 의료과실로 인한 상해의 결과까지 동의하고 예견하였다고 볼 수는 없고, 위 사고는 오히려 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로 ‘우연한 사고’에 해당한다고 볼 가능성을 배제할 수 없다고 한 사례이다.
⑶ “외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.”는 상해보험약관 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다.
⑷ 상해보험의 피보험자가 병원에서 복막암 진단을 받고 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술을 받았으나 그 과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 사망한 사안에서, 위 사고는 보험자가 보상하지 않는 질병인 암의 치료를 위한 개복수술로 인하여 증가된 감염의 위험이 현실화됨으로써 발생한 것이므로 그 사고 발생에 의료진의 과실이 기여하였는지 여부와 무관하게 상해보험약관상 면책조항이 적용된다고 한 사례이다.
⑸ 원고는 면책조항과 관련하여 의료행위로 인한 손해가 아니라 의사 개인의 잘못으로 인한 손해라고 주장하였으나, 대법원이 받아들이지 않았다.
⑹ 의료행위와 관련된 위험을 보장하려면 보험료를 높여야 하므로 이를 보험사고의 범위에 포함시키지 않는다는 취지이다.
