상해사건 고소 취하 시 국민건강보험 적용여부

상해사건 고소 취하 시 국민건강보험 적용여부

 

A씨는 B씨가 운전하는 오토바이에 부딪혀 전치 6주의 상해를 입었으나 B씨가 치료비를 지급하지 않아 본인의 국민건강보험으로 치료를 받고 있습니다. 그런데 B씨가 형사사건과 관련하여 합의하자고 제의를 했는데 만약 A씨가 합의를 한다면 국민건강보험에서 병원에 지급한 치료비등은 어떻게 되는 건가요?

 

 

국민건강보험법 제53조에서 공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻으며 이 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 한도 내에서 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있습니다.

 

또한 국민건강보험공단의 위 구상권 취득시점에 관한 판례는 피보험자가 요양기관에서 치료를 받았을 때 현실적으로 보험급여가 이루어지므로 의료보험조합은 그 보험급여의 한도 내에서 제 3자에 대한 구상권을 취득한다고 하였습니다.

 

 

의료보험법상의 요양급여는 원칙적으로 보험자 또는 보험자단체가 지정한 요양 취급기관에 의하여 질병 또는 부상이 치유되기까지 요양케 하는 현물급여의 형태로 이루어지므로 피보험자가 요양취급기관에서 치료를 받았을 때 현실적으로 보험급여가 이루어지고 그때 의료보험조합은 그 보험급여의 한도 내에서 제3자에 대한 구상권을 취득한다고 보아야 합니다.

 

그런데 위 사례에서는 B의 불법행위로 인해 A씨가 상해를 입었으므로 국민건강보험으로 처리한 경우라 하여도 국민건강보험공단에서 구상권을 취득하는 범위는 급여에 소요된 비용에 대한 것이므로 본인부담분 및 기타의 손해에 대해서는 B씨에게 청구할 수 있습니다.

 

 

그러나 보험급여를 지급받은 후 B와 손해배상의 전부에 대해 합의를 한다면 국민건강보험급여에 대해서는 치료를 받았을 때 이미 공단이 구상권을 취득한 것이므로 B씨는 무권리자인 A씨에게 변제한 것 되므로 원칙적으로 그 변제는 무효이나 예외적으로 B씨가 선의, 무과실이면 채권의 준점유자에 대한 변제로서 유효가 될 수도 있습니다.

 

이런 경우에 국민건강보험공단은 B씨를 상대로 한 구상권을 상실하게 되고 따라서 국민건강보험공단은 A씨에 대해 B씨로부터 이미 지급된 치료비등의 보험급여를 환수하게 될 것으로 보입니다. 따라서 A씨는 B씨와 합의할 때 해당 국민건강보험공단에 문의해 확인 후 국민건강보험급여까지 고려한 합의금액을 정해 합의를 해야 합니다.

 

 

즉 A씨는 본인의 모든 손해액 중에서 국민건강보험공단에 문의하여 확인된 보험급여 부분을 뺀 본인부담금 및 기타의 손해에 대해서만 합의금을 수수하면 될 것이며 이에 따라 이후 국민건강보험공단은 위 국민건강보험법 제 53조 1항에 의해 제 3자인 B씨에 대해 보험급여 부분에 관한 손해배상을 청구하게 될 것입니다.

 

판례를 통해 살펴보면 보험금을 지급한 보험자가 피보험자를 상대로 보험자대위권침해를 이유로 부당이득반환 또는 손해배상청구를 하기 위해서는 보험자가 피보험자에게 보험금을 지급한 사실, 피보험자가 보험금을 수령한 후 무권한자임에도 불구하고 제 3자로부터 손해배상을 받은 사실, 제 3자의 피보험자에 대한 손배해상이 채권의 준점유자에 대한 변제로서 유효한 사실을 주장, 입증해야 합니다.

 

 

이 경우에 채권의 준점유자에 대한 변제가 유효하기 위한 요건으로서의 선의라 함은 준점유자에게 변제수령의 권한이 없음을 알지 못하는 것뿐만 아니라 적극적으로 진정한 권리자라고 믿었음을 요하는 것입니다.

 

무과실이란 그렇게 믿는 것에 과실이 없음을 의미하므로 제3자가 피보험자가 보험에 가입하여 보험금을 수령한 사실을 전혀 모르고 이 점에 대하여 과실이 없이 피보험자에게 손해배상을 한 경우 또는 제3 자가 피보험자가 보험에 가입하여 이미 보험금을 수령한 사실을 알고 있었던 경우에는 피보험자가 입은 손해액과 피보험자가 보험자로부터 보험금을 수령함으로써 보험자 대위권의 대상이 된 금액을 살펴 피보험자에게 아직도 자신에 대한 손해배상청구권 이 남아 있다고 믿고 손해배상을 한 경우에만 선의, 무과실에 해당된다고 할 수 있을 것이고 위 요건의 주장, 입증책임도 보험자에게 있다고 하였습니다