【행정<보건행정사건(의사면허자격정지, 업무정지, 과징금 등)>】《요양기관, 의료급여기관 업무정지처분(속임수 기타 부당한 방법, 부당청구의 성립), 면허자격정지처분(진료기록부 등을 허위기재 등, 의료인이 아닌 자로 하여금 의료행위를 하게 하는 경우 등, 의료광고, 의료인이 의료법령에 위반하였을 경우), 부당이득금 환수처분, 행정조사과정에서 수집된 증거의 평가문제》〔윤경 변호사 더리드(The Lead) 법률사무소〕
<보건행정 사건(의사면허자격정지, 업무정지, 과징금 등) - 요양기관, 의료급여기관 업무정지처분(속임수 기타 부당한 방법, 부당청구의 성립), 면허자격정지처분(진료기록부 등을 허위기재 등, 의료인이 아닌 자로 하여금 의료행위를 하게 하는 경우 등, 의료광고, 의료인이 의료법령에 위반하였을 경우), 부당이득금 환수처분, 행정조사과정에서 수집된 증거의 평가문제
◈ 보건행정 사건(의사면허자격정지, 업무정지, 과징금 등) : 요양기관, 의료급여기관 업무정지처분(속임수 기타 부당한 방법, 부당청구의 성립), 면허자격정지처분(진료기록부 등을 허위기재 등, 의료인이 아닌 자로 하여금 의료행위를 하게 하는 경우 등, 의료광고, 의료인이 의료법령에 위반하였을 경우), 부당이득금 환수처분, 행정조사과정에서 수집된 증거의 평가문제
1. 요양기관, 의료급여기관 업무정지처분
보건복지부장관은 ‘요양기관이 속임수 기타 부당한 방법으로 공단, 가입자 또는 피 부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’ 당해 요양기관 업무정지를 명할 수 있 는바(국민건강보험법 제85조. 의료급여법 제28조도 유사). 무엇이 ‘속임수 기타 부당한 방법’에 해당하는지 여부가 문제된다.
가. 속임수 기타 부당한 방법
(1) 종류
허위청구(요양급여비용의 청구원인이 되는 실제 존재하지 않은 사실을 허위로 존재한 것으로 하여 진료비를 청구하는 경우)와 부당청구(사실관계는 실제 존재하나, 요양급여가 관계 법령을 위반하여 부정하게 이루어지는 등 허위청구 외 부정하게 이루어진 진료비 청구행위 등)로 구별할 수 있고, 후자에 있어 과연 부당한지 여부가 문제된다.
(2) 인정사례
① 약제 및 치료재료는 상한 범위 내에서 실제 구입한 가격으로 청구토록 되어 있음에도 요양기관들이 납품업체로부터 낮은 가격(예컨대 70만 원)으로 실 제 구매하고 공단에는 상한가(920,150원)로 청구한 경우
② 방사선 촬영 자격 없는 자의 검사
방사선 촬영이 자격 있는 자에 의하여 행하여지지 아니한 경우 그 진단료는 요양급여비용으로서 청구할 수 없다고 할 것이고, 이 경우 진단료 속에 촬영료 외에 재료비 등 실제 소요된 비용이나 의사의 판독료가 포함되어 있다고 하여 촬영료를 제외한 나머지 부분에 대하여 따로 청구할 수 있는 것은 아니다.
③ 검사미필 장비를 사용하여 건강검진을 한 행위
요양급여장비가 법령상의 신고·검사를 마치지 않은 채 의료장비로 사용되는 경우 그 의료행위는 위법한 것이므로 그 진찰·검사료는 요양급여비용으로서 청구할 수 없는 것이고, 사후에 위 요양급여장비를 검사하여 적합 판정을 받았다고 하여 그 이전에 행한 의료행위가 소급하여 적법하게 되는 것은 아니다.
④ 검진대상자들에게 지정된 검사항목 이외의 종합검진을 유도한 행위
⑤ 약사가 처방전 없이 의약품을 조제ㆍ투약한 후 사후적으로 처방전을 발급받아 실시한 요양급여비용의 청구
약사가 의사의 처방전 없이 의약품을 조제ㆍ투약하였다면 이는 그 자체로 위법한 것이므로 그 약제비는 요양급여비용으로서 청구할 수 없고, 사후에 의사로부터 추인을 받아 처방전을 발급받았다고 하여 그 이전에 행한 의료 행위가 소급하여 적법하게 되는 것도 아니다.
⑥ 의사가 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 진료행위를 한 경우
의사가 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때 에 그 의료행위는 위법하고 그 의료행위에 따른 요양급여비용을 청구할 수 없다.
⑦ 의료인이 의료기관이 아닌 곳에서 행한 진료행위
의료인이 의료기관(요양기관) 외에서 진료한 경우 그 이유가 ‘환자나 환자 보호자의 요청’에 따른 것이라고 할지라도 의료기관이 아닌 곳에서 진료하여야 할 부득이한 사유가 존재하는 등의 특별한 사정이 없는 한 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 할 수는 없다고 봄이 상당하다.
⑧ 합의하의 임의 비급여 진료행위
요양기관이 의료보험 요양급여기준과 의료보험 진료수가기준에서 정한 기준 과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받은 경우에도 부당청구에 해당하고, 그 과정에서 기망행위가 없더라도 마찬가지이다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2003두13434 판결).
한편, 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ① 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 않은 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다고 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다.
다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명해야 한다(급성 골수성 백혈병 : 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결).
나. 부당청구의 성립
속임수 기타 부정한 방법으로 보장기관 또는 보험자 등에게 급여비용을 ‘부담’하게 하면 부당청구가 되는 것이고, 그 금액을 직접 수령한 경우에만 부당청구가 되는 것이 아니다(서울행정법원 2009. 10. 15. 선고 2008구합48282, 49537 판결).
2. 면허자격정지처분 - 의료법 제66조 제1항
가. 진료기록부 등을 허위기재 등(3호)
국민건강보험법 제85조에서 정한 “사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양 급여비용을 부담하게 한 때”와 중복되는 경우가 많은데, 국민건강보험법상의 요양기관 업무정지처분과 의료법상의 자격정지처분은 그 적용법률과 보호법익 및 제재 대상을 달리하는 것이어서 양처분이 병과될 수 있다(서울행정법원 2008. 5. 20. 선고 2008구합372 판결).
나. 의료인이 아닌 자로 하여금 의료행위를 하게 하는 경우 등(5호)
의료행위라 함은 의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진료, 검안, 처 방, 투약 또는 외과적 시술을 시행하여 하는 질병의 예방 또는 치료행위 및 그밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위이고(대법원 2004. 10. 28. 선고 2004도3405 판결), 진료 보조행위인지 여부는 보조행위의 유형에 따라 일률적으로 결정할 수 없고 구체적인 경우에 그 행위의 객관적인 특성상 위험이 따르거나 부작용 혹은 후유증이 있을 수 있는지, 당시의 환자 상태가 어떠한지, 간호조무사의 자질과 숙련도는 어느 정도인 지 등의 여러 사정을 참작하여 개별적으로 결정하여야 한다(대법원 2006. 12. 7. 선고 2005도674 판결).
① 골절환자에 대한 석고붕대처치 ⇒ 의료행위.
의사의 지시에 따라 방사선사가 석고붕대처치를 하고 의사가 사후에 그 상태를 확인하였다는 등의 사정이 있다고 하여도 달리 볼 것은 아니다(서울행정법원 2010. 4. 16. 선고 2009구합37845 판결).
② 간호조무사의 약물주사행위 ⇒ 무면허 의료행위이고, 진료보조행위가 아니 다(서울행정법원 2009. 6. 26. 선고 2008구합38858 판결).
다. 의료광고(7호)
금지되는 광고인 ‘치료효과를 보장하는 등 소비자를 현혹할 우려가 있는 내용의 광고’에 해당하는 것인지 여부가 주로 문제된다.
‘최선’, ‘최고’, ‘부작용 없이’와 같은 절대적 표현을 사용할 경우 위반의 소지가 매우 크다.
라. 의료인이 의료법령에 위반하였을 경우(8호)
진료기록부 등의 작성, 보존의무를 제대로 하지 않은 경우가 주로 문제된다.
의료법 시행규칙 제15조 제1항 각호의 규정은 한정적, 열거적인 것으로 보아야 하는데, 위 규정에서 초음파 검사 사진을 보존하여야 할 진료에 관한 기록의 하나로 명시하지 아니한 이상 산부인과 의사인 원고가 초음파 사진을 보존하지 아니하였다고 하여 의료법 제22조 제2항에 따른 보존의무를 위반하였다고 볼 수 없다[서울행정법원 2009. 10. 8. 선고 2009구합28766 판결(확정)].
3. 부당이득금 환수처분 - 소위 사무장 병원의 환수처분 대상자
의료인이 아닌 자가 의료인을 고용하여 의료인 명의로 의료기관을 개설한 경우(소위 사무장 병원), 명의대여자인 의료인에 대한 부당이득금 환수처분은 실질적으로 요양급여비용이 의료인이 아닌 자에게 귀속되었다 하더라도, 건강공단에 대한 관계에서 요양급여비용을 청구하여 지급받은 자는 개설명의인인 의료인(명의대여인)이므로, 그 반환의 성격을 띤 부당이득징수의 상대방인 요양기관 역시 그 개설명의인인 의료인이라고 볼 수밖에 없다는 이유로 명의대여인에 대한 부당이득 환수처 분은 적법하다[서울행정법원 2010. 4. 30. 선고 2010구합2531 판결(서울고등법원 2010 10. 14. 선고 2010누15508 판결, 대법원 2011. 1. 13. 선고 2010두22931 판결로 확정)].
그런데 명의차용자에 대한 부당이득 징수와 관련하여서는 국민건강보험법이 2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전에는 명의차용자에 대한 부당이득 징수 의 근거 규정이 없어 국민건강보험공단이 명의차용자를 상대로 한 부당이득금 환수 통보는 처분이 아니라는 이유로 각하된 바 있다[서울행정법원 2014. 4. 17. 선고 2013구합28169 판결(확정). 국민건강보험공단은 민사소송으로 공단이 부담한 금액 상당의 손해배상 또는 부당이득 반환을 구하여야 할 것이다].
그러나 국민건강보험법이 2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되어 명의차용자에 대하여도 명의대여자와 연대하여 부당이득을 징수할 수 있는 근거 규정이 마련됨으로써 명의차용자에 대한 부당이득징수 환수의 처분성은 더 이상 문제가 되지 않게 되었다.
4. 행정조사과정에서 수집된 증거의 평가문제
보통 조사기관에서 요양기관의 대표자 또는 관계자로부터 위반사실에 대한 확인서를 징구하여 두었다가 행정소송의 심리과정에서 피고가 증거로 이를 제출하고 이에 대하여 원고가 강압이나 회유, 기망에 의하여 작성된 허위 내용의 문서라고 주장하는 경우가 많다.
행정관청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실에 대하여 이를 자인하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결).
따라서 조사과정의 위법 정황, 증거자료 상호간의 모순, 내용상의 불일치, 객관적으로 배치되는 다른 유력한 증거 등의 제시가 없는 한 주장을 쉽사리 받아들이기 어려울 것이다.
