【(민사변호사) <손해배상 신체감정> 장애부위에 따른 노동능력상실률】<노동능력상실률> 맥브라이드표의 정확한 적용, 중복장애, 장애부위에 따른 노동능력상실률【윤경 변호사 법무법인 더리드(The Lead)】
<맥브라이드표의 정확한 적용, 중복장애, 장애부위에 따른 노동능력상실률>
● 장애부위에 따른 노동능력상실률
1. 척추체
가. 경추부․요추부 염좌
(1) 염좌의 의의
捻挫(Strain)란 어떤 강한 외력으로 인하여 관절을 지지하는 인대 또는 근육이 정상운동범위를 넘어서 늘어나거나 구부러지면서 인대나 근육이 파열되는 현상을 말한다. 염좌가 있으면 그 국소가 아프고, 그 부위에 운동제한이 있으며, 그 부위를 움직이면 동통을 유발한다. 중증염좌에는 인대나 근육의 손상정도가 심하고 혈관 및 신경손상까지 수반하여 출혈, 부종, 신경증상 등이 발생한다.
(2) 경추부 염좌
사람의 머리는 다른 부위에 비하여 무거우며 모든 운동의 중심에 있는 목(경추)위에 위치하고 있다. 따라서 자동차의 충돌사고로 차가 급정차하게 되면 승차한 사람의 머리는 관성에 의하여 過伸展, 過屈曲을 교대로 일으켜 경추의 인대 및 경부근육의 손상을 일으킨다.
이와 같은 머리와 목의 움직임이 말채찍이 움직일 때의 모습과 같다고 하여 이를 편타손상(鞭打損傷, Whiplash Injury)이라고도 한다.
경추부 염좌의 70~80%는 경증이고 그 증상은 경부의 압통, 후두부 및 어깨로의 放射痛, 경부의 운동장해 등이며 때로는 현기증, 두통, 팔에 힘이 없는 것 또는 저리는 것 등이다.
드물게는 경수손상(脛髓損傷)으로 인한 사지마비, 배변, 배뇨장해를 일으킬 수 있는데, 이럴 때에는 경수신경근 또는 경수손상이라는 병명이 부수적으로 붙게 된다.
경추부 염좌는 경증이 대부분이며 대개 몇 개월 내에 완치된다는 것이 통설이나 오래 걸리는 경우도 있다. 경추부 염좌의 장해기간은 2 내지 3년간 한시적으로 인정하며, 재판의 실무에서도 대체로 이에 따르고 있다.
대법원 1994. 9. 27. 선고 94다25339 판결에서는 “이 사건 교통사고로 입은 경부염좌, 요부염좌상 등의 상해로 말미암아 그 치료가 종결된 후에도 원고에게 경추부 및 요추부 동통호소 등의 후유장해가 남게 되었는데, 그로 인한 노동능력상실기간은 원심 신체감정일부터 3년 간이라고 인정한 것에 위법이 있다고 볼 수 없다.”고 하였고, 대법원 1993. 6. 29. 선고 92다26741 판결에서는 경추부염좌상 등에 의한 노동능력상실기간을 신체감정일로부터 5년 간이라고 인정한 원심의 조치를 수긍하였다.
(3) 요추부 염좌
요부 근육이 강한 외력 때문에 정상운동의 범위를 넘어서 過伸展되어 근육섬유가 일부 째지거나 후관절의 부전탈구를 일으키는 현상을 말하는데, 급성과 만성으로 나눈다. 급성은 부적당한 자세를 취할 때 특히 몸을 비틀면서 일어나거나 무거운 물건을 들어 올릴 때 요부근육이 갑자기 지나치게 늘어나거나 수축되어 염좌를 일으키는 것을 말하고, 만성은 직업적으로 부적당한 자세를 계속적으로 취하거나 요부근육의 과신전 상태를 오래 유지하는 경우에 발생할 수 있는데, 교통사고와 관련이 있는 것은 급성이다.
치료로서는 골격근 이완제, 진통소염제 등을 투여하고 온열요법, 맛사지 등을 시행한다.
회복기에는 등받침, 코르셋 등을 쓸 때가 있으며 몇 개월 내에 회복되는 것이 보통이다. 교통사로로 인한 요추부 염좌의 발생 빈도는 경추부 염좌에 비해서 적다고 한다.
(4) 염좌에 대한 신체감정의 문제점
염좌의 증상은 대부분이 피해자의 주관적인 증상이고 타각적으로는 파악하기 곤란하다고 한다. 경추부 염좌의 예방을 위해서는 안전벨트가 효용성이 없으며, 오히려 머리받침대가 효과적이다.
요추부 염좌는 안전벨트를 착용하고 있으면 가벼운 충돌사고에서는 거의 발생할 가능성이 희박한 만큼 요추부 염좌의 진단은 신중을 기해야 한다고 한다.
경․요추부 염좌에서도 척수 신경근이나 척수 손상을 일으키면 영구적 장해로 될 수 있으나, 그런 경우에는 척수 신경근 또는 척수손상이라는 진단명이 추가되어야 하며, 염좌는 일반적으로 한시장해로 본다.
나. 요추․경추간반탈출증
(1) 추간반탈출증의 의의
추간반(椎間盤, Intervertebral Disc)은 척추골 사이의 관절로서 충격흡수의 역할을 하고 있다.
이 간반은 그 上下面을 덮고 있는 軟骨板, 간반의 중심부를 구성하고 있는 수핵(髓核), 이것을 둘러싸고 있는 섬유륜(纖維輪) 등 세 부분으로 구성되어 있다.
그 중 수핵에는 그물처럼 되어 있는 섬유질 속에 겔(Gel)이 들어 있고, 이 겔의 수분은 70~90%가 된다.
수핵의 탄력성을 유지해 주는 수분이 10대 후반(2nd decade)부터 감소하기 시작하여 30대 부터는 탄력성이 약해진다.
한편 섬유륜도 나이를 먹으면서 방사선상으로 째지고 탄력성이 줄어들기 시작한다.
이러한 변화로 인하여 수핵과 섬유륜의 탄력성이 약해지면서 수핵의 내압이 올라가고, 수핵이 약해진 섬유륜을 째면서 후방으로 돌출하여 척수신경근을 누르고 이로 인하여 한쪽 다리의 방사통과 눌리는 척수신경의 마비증상을 일으키는 것을 추간반탈출증(Hernia of Intervertebral Disc)[椎間盤을 椎間板이라고 하는 예가 더 많으나, Disc란 원반이란 뜻으로서 어느 정도의 두께가 있는 개념이고, 板과 같이 두께가 얇은 개념이 아니다. 이는 일본식 용어로 보이고 간반이 정확한 표현이라고 생각된다. 다만, 추간판이든, 추간반이든 H.N.P.에서는 수핵(Nucleus Pulposus)이 脫出(herniate)하는 것이지 간반(Disc) 자체가 탈출하는 것은 아니므로 수핵탈출증이 정확한 표현이라고 생각한다], 또는 수핵탈출증(Herniated Nucleus Pulposus, H.N.P)이라고 한다. 이 증상은 발생부위에 따라 요추간반탈출증과 경추간반탈출증으로 구분할 수 있다.
(2) 증상
요추간반 탈출증의 약 75%는 요통을 호소하지만, 이 요통은 요추염좌, 요추의 퇴생성 질환, 부인과 질환 기타 여러 가지 원인으로 올 수 있으므로, 이것만으로 진단을 내릴 수는 없다.
이는 척추 가운데서 가장 힘을 많이 받는 제4~5요추, 제 5요추~제1천추 사이에서 약 95%가 발생하는데 그곳을 지나는 신경근이 좌골신경이므로, 이 증상을 좌골신경통이라고도 부른다.
이 증상의 근본원인은 네 다리로 걷지 않고 직립하기 때문이라고 하며, 사람에게만 발생하는 질병으로 알려져 있다.
직립으로 인해 체중을 받는 수핵의 수분함량이 연령이 증가할수록 줄어들어 탄성을 잃게 되고, 이때 척추와 척추 사이에 허용가능한 운동의 범위를 넘는 움직임이 생기면 수핵이 탈출된다고 한다.
이 증상의 가장 특징적인 것은 요추 신경근의 압박증상이며 우선 下肢放射痛(대개 한쪽)을 들 수가 있는데 다리가 아프고 땡기고 저려서 걷지를 못하는 경우가 많다. 下肢直擧上 검사에서도 누워서 다리를 뻗친 채로 어느 정도 이상을 들 수가 없다. 이 탈출은 약 86%에서 좌, 우 어느 한쪽에서 발생하지만, 약 14%는 중심성 탈출을 일으켜 양쪽 좌골신경을 동시에 압박한다.
경추간반 탈출증에서는 경부동통보다 경수신경근 압박증상이 특징적인 것으로서 손 또는 손가락에 방사통이 오고 지각이 둔해진다.
(3) 진단법
척수조영술(脊髓照影術, Myelography), 척추전산단층촬영(Computed Tomography, CT), 척추자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI), 근전도법(筋電圖法, EMG), 적외선체열촬영술 등이 있으나 CT나 MRI가 정확성에 있어서 뛰어나고 간편하므로 우선적으로 이 방법을 택한다.
다만 이 증상이 없는 사람에게 CT, MRI 등의 검사를 시행하면 약 1/3에서 추간반탈출증에 해당하는 소견이 나온다고 한다.
Brant-Zawadzki에 의하면 MRI를 이용해 촬영한 영상을 서로 다른 전문의가 판독할 때 의견이 일치하는 정도는 80% 정도에 불과하고, 같은 사람이 다시 판독할 때의 의견일치도도 86%에 불과하다고 한다.
특히 정상 추간반과 추간반 팽융, 추간반팽융과 추간반탈출의 감별에 의견불일치가 많다고 한다.
(4) 증상의 지속기간 및 장해율
증상의 지속기간은 추간반의 탈출부위, 탈출정도, 환자의 동통에 대한 감수성에 따라 다르며 일률적으로 말할 수 없다.
안정 또는 견인요법 등 보존적 치료만으로도 60~80%에서 호전되나, 수술로 척수신경근을 압박하고 있는 탈출된 추간반을 절제하여야 하는 경우는 20~40% 정도라고 하는 것이 일반적인 견해이며, 수술성공률은 60~90%라고 한다.
맥브라이드 표에 의한 추간반 탈출증의 노동능력상실정도는 신경학적 소견이 X선 검사로 확인이 되고 안정, 견인, 고정으로 반복적 동통이 완화되는 경우에는 23%, 중증으로 수술을 필요로 하는 경우에는 30%로 평가하고 있다(직업계수 5를 기준).
(5) 외상의 기여도
요추간반탈출증이란 나이를 먹으면서 수핵의 수분이 줄어들어 탄력을 잃은데다가 외력이 가해져서 수핵이 이것을 둘러싸고 있는 섬유륜을 째면서 빠져나와 신경근을 압박하는 병이다.
즉, 이 병의 간접원인은 척추간반의 퇴행성 변화이고 직접적인 원인은 외부의 힘이라고 할 수 있으나, 그 원인을 밝히는 것은 매우 어렵다.
추간판탈출증의 원인에 관하여 Kraemer가 임상적으로 조사하여 발표한 바에 따르면, 58%가 특기할만한 원인이 없었으며, 무거운 물건 들기 17%, 몸돌리기(Twisting) 11%, 구부린 자세 4%, 寒氣(Chilling) 4%, 스포츠 2%, 나쁜 자세 1%였으며, 외상은 불과 3%였다고 한다.
즉, 이 증상은 척추에 아주 심한 손상을 받으면 잘 발생하는 것도 아니고, 물건을 들어 올린다든지, 몸을 비튼다든지 하는 일상생활에서 흔히 하는 동작 즉 가벼운 외상에서 잘 일어나므로, 외상의 강도에 따라서 기여도를 크게 평가할 수는 없다.
따라서 요추부 수핵탈출증과 외상의 인과관계에 대해서는 아직 명백한 결론이 없지만, 단일 외상이 아니라 가벼운 외상이 반복․누적됨(repeated minor trauma)으로 인하여 발생한다는 데 대하여는 의사들의 의견이 일치하는 것 같다.
이상과 같은 여러 가지 여건을 고려하여 외상의 기여도를 판단하여야 하나, 나이가 먹으면 자연적으로 이행되는 퇴행성 변화를 모두 기왕증으로 고려할 수는 없을 것이고, 피감정인이 같은 연령의 사람들보다 퇴행성변화가 심한 상태에서 사고를 당한 경우 등 제한적인 경우에 퇴행성변화에 대하여 기왕증으로 고려할 수 있을 것이다.
대법원 1994. 11. 25. 선고 94다1517 판결에서는 “평소 요추부추간판팽륜, 후배관절의 퇴행성변화 등의 기왕증을 가지고 있던 원고가 이 사건 사고로 인하여 다발성 요추부추간판탈출증, 경추부염좌, 슬내장증, 좌측후방 십자인대파열, 요배부 염좌 등의 상해를 입은 사실 및 위 기왕증이 위 상해 중 일부인 요추부추간판 탈출증에 약 50% 정도 기여한 사실을 인정한 다음, 피고는 위 사고후 원고에게 나타난 위 상해로 인하여 입은 손해 중 위 기왕증의 기여분을 제외한 나머지 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이고, 위 기왕증의 위 상해 전체에 대한 기여도를 20% 정도로 평가한 원심이 정당하다.“고 판시하였다.
그런가 하면 어떤 경우에는 기왕증이 아니라고 판시한 것도 있다.
즉, 대법원 1994. 2. 25. 선고 93다38444 판결에 의하면, 원고의 제4, 5 요추간판탈출증을 기왕증으로 보지 아니한 원심의 조치는 정당하다고 하였다.
(6) 추간반 탈출증의 장해기간 및 중복장해 여부
추간반탈출증은 경증에 대해서는 수술을 시행하지 않으면서 보존적 치료법을 시행해도 대체적으로 치유가 되며, 중증에서도 수술을 하면 완치되거나 회복되는 비율이 68. 4%에 해당한다고 한다.
따라서 추간반탈출의 경우에는 2, 3년 정도의 적극적인 치료를 받으면 거의 완치되므로 이를 한시장해로 보는 견해가 있는가 하면, 치료 후 증상의 호전은 기대할 수 있으나 척추강직 등이 발생하여 사고전의 상태로 완전히 회복이 되는 것은 아니므로 이를 영구장해로 보아야 한다는 견해가 나뉘어 있는 등 통일적인 견해가 형성되지 않아 앞으로 더 연구가 필요한 분야이다.
척추는 32개 내지 35개의 척추골로 연결되어 있는데, 경추(7개), 흉추(12개), 요추(5개), 천추(5개), 미추(3~6개) 등으로 구분이 된다.
위와 같은 여러 부위의 척추에 추간반 탈출증이 있을 경우에는 이를 하나의 장해로 보아야 할 것인지의 여부가 문제된다.
물론 경추와 요추 같이 장해부위가 완전히 다른 경우에는 별개의 장해로 판단하여야 할 것이나, 같은 척부부위에 있어서 각 마디마다 장해가 있는 경우에는 가장 중한 장해를 중심으로 노동능력상실률을 판단하여야 할 것이다.
다만 같은 부위의 척추라도 요추부염좌와 추간반탈출증은 별개의 장해라고 할 것이다(대법원 1991. 12. 13. 선고 91다30057 판결).
(7) 섬유륜팽륭증과의 구별
섬유륜팽륭증(纖維輪膨隆症, Bulging Annulus)은 나이를 먹으면서 척추간반의 수분이 감소되고 탄력성이 감퇴되면서 수핵을 둘러싸고 있는 섬유륜이 전반적으로 부풀어 오르고 튀어 나와 척추골 체부의 外延(rim)을 넘게 되는 현상을 말한다. 추간반탈출증은 섬유륜이 한 쪽으로만 튀어 나오는데 비하여 섬유륜팽융은 섬유륜이 골고루 후방으로 팽창하는 것이 특징이다.
이러한 현상은 10대 후반부터 시작되고 나이를 먹으면서 심해지는 퇴행성 변화인데, 척추CT에 의해서 처음 발견된 것이다.
이 증상은 국소통증을 일으키는 수는 있어도 放射痛(上肢 또는 下肢)이 거의 없으므로 이 질환만 가지고는 대개 수술을 하지 않는다고 한다.
이 증상은 퇴행성 변화이므로 이러한 변화가 생기려면 오랜 시일이 걸리므로 한번의 외상으로 만들어지는 변화는 아니다.
미국에서도 이 질환과 외상과의 인과관계가 문제되고 있어서인지 이 질환은 외상과는 관계가 없다고 명백히 기술하고 있는 신경방사선학 교과서도 있다.
대법원도 1994. 9. 30. 선고 93다37885 판결에서 “척추의 추체에 손상이 없고 외상도 없으면서 계속적으로 요통이 나타나는 원인이 되는 질환으로는 크게 추간반탈출증과 섬유륜팽륭증 등이 있는데, 후자는 노화에 따른 퇴행성질환이고 전자도 연성과 경성, 또는 급성과 만성 등으로 나뉘어져 그 중 연성이나 급성 추간반탈출증만이 외력에 의하여 유발될 수 있다”고 하여 섬유륜팽륭증은 퇴행성 질환이라고 판시하였다.
따라서 추간반탈출증과 섬유륜팽륭증은 그 발생원인, 증상, 치료법이 다르므로 구별되는 증상이지만, 구체적인 경우에서 반드시 구별이 쉬운 것은 아니라고 한다.
동일한 CT, MRI을 판독하는데 있어서도 의사에 따라 견해의 차이를 보인다는 것이다.
다. 척추분리증
척추분리증이라 함은 척추골의 체부와 극상돌기․횡돌기와의 연결부위에 해당하는 척추궁의 협부 한 쪽 또는 양쪽에 골결손이 있는 것을 말한다.
이 환자의 약 60%에서 유전적인 요인이 인정되나 신생아에서는 이 증상이 발견되는 일이 거의 없어 유전설만으로는 설명이 되지 않는다.
척추궁 협부는 영양혈관이 풍부해서 잠재적으로 약한 부위이며 이 곳에 반복적으로 회전성 압박(Torsional Stress)이 가해져 微細骨折(Micro Fracture) 또는 피로쇠약(Fatigue Failure)이 일어나고 이로 인하여 이 부위에 골결손이 진행된다. 척추분리증의 원인으로서 미세골절이란 글자 그대로 아주 작은 골절을 의미하며 교통사고와 같은 큰 외상으로 인하여 발생하는 것은 아니라고 한다. 이 소견은 요추의 전후․측면 X線像에는 잘 나타나지 않고 斜位 X線像에만 나타난다고 한다.
골절이 척추궁 또는 협부에 발생하여 척추분리증이 발생한 것은 외상에 기인한 것이지만, 골절소견이 보이지 않고 척추궁 협부의 골결손만 보이는 것은 외상과의 인과관계는 인정되지 않는다고 한다.
라 척추전방전위증
척추전방전위증이라 함은 어느 척추골이 그 아래 척추골 보다 전방으로 미끄러져 전위하는 것을 말하는데, 척추분리증이 진행되어 병발하는 수가 많다고 한다.
이 증세의 원인으로는 척추후관절의 발육부전으로 오는 선천형, 척추궁협부에 골결손이 있어 척추체부가 앞으로 미끄러져 나가는 협부형, 척추궁협부의 골결손이 없이 비정상적 운동의 스트레스를 지속적으로 받은 결과 발생하는 퇴행형, 둔부를 아래로 하고 떨어지는 외상을 받은 경우와 같이 척추궁 등에 골절이 발생하여 전방으로 전위하는 외상형 등이 있다.
소아의 경우에는 특별한 증상이 없는 경우가 많고, 다만, 보행이나 자세의 이상이 나타날 수가 있고, 성인에게는 요추부 및 둔부의 동통과 하지방사통이 나타날 수 있다. 외상과의 인과관계는 일률적으로 말할 수 없고 위와 같은 발생원인에 따라 개별적으로 판단할 수 밖에 없다.
대법원 1991. 12. 10. 선고 91다33193 판결에서는 “척주분리증은 척추후궁의 협부에 편측 또는 양측성으로 결손이 있는 것인데 5세부터 20세까지 사이에 제5요추에서 약85%, 제4요추에서 15%가 발생되는 것이므로 원고의 척추분리증은 이 사건 교통사고가 일어나기 이전의 기왕증일것으로 사료된다고 기재되어 있고, 원심이 채택한 사실조회의 결과에 의하면 원고의 경우 척추분리증이 제5요추전방전위증의 원인이 되었다는 것이므로, 원고의 제5요추전방전위증은 이 사건 사고로 인하여 생긴 것이 아니라 원고가 이 사건 사고가 일어나기 전부터 가지고 있던 기왕증일 가능성이 없지 않다고 보인다.”고 판시하였다.
2. 두부
가. 사고와 인과관계가 없는 경우
(1) 정신분열병
사고 직후 정신분열병 증상이 나타나거나 사고를 전후해서 정신분열병의 증상이 악화되거나 재발하는 경우에도 사고와 사이에 인과관계가 없다고 한다.
다만, 정신분열병 증상이 교통사고와 같은 급성적인 심한 스트레스가 있는 경우 일시적으로 악화하는 경우가 있는데, 이 경우에는 치료책임만 인정되어야 한다고 한다.
다만 정신분열병으로 감정되어 오더라도 정신병 증상을 나타내는 기질성 정신장애일 수 있는데, 인기지능의 손상이 있는 경우에는 기질적 정신장애의 범주에 포함시켜 사고와 사이의 인과관계를 인정할 수 있다고 한다.
(2) 우울증
스트레스에서 발생하는 반응성 우울증만이 사고와 인과관계가 있다.
이는 ‘정서장애 증상을 위주로 나타내는 적응장애’로 분류된다. 반면, 뇌 세포의 기능저하로 생기는 내인성 우울증은 사고와 관련이 없다.
(3) 외상 후 신경증(외상성 뇌신경증)
이런 진단명은 없고, 그 내용을 검토하여 보면 보상성 신경증, 꾀병, 기왕증에 속하는 신경증, 외상 후 스트레스 장애 중 하나에 속한다고 한다.
이중 보상성 신경증, 꾀병, 기왕증에 속하는 신경증은 사고와 인과관계가 없다.
나. 외상 후 스트레스 장애
(1) 의의
외상 후 스트레스 장애는 재해, 교통사고, 고문, 테러, 강간, 폭행 등 죽음의 위험을 느낄 수 있는 정도의 사고를 당한 후 사고의 재경험, 자율신경 과민, 정신적 둔마와 같은 증상이 나타나는 경우를 말한다.
뇌단층촬영, 뇌핵자기공명촬영, 뇌혈류검사 등의 이학적 검사에서 특별히 뇌의 기질적 장해가 보이지 않는 경우이다.
외상 후 스트레스 장애는 사고 후 6월 이전에 발생하고 회복되는 급성의 경우와 6월 이상 지속하는 만성의 경우가 있다.
일단 만성으로 진행되면 외상 후 스트레스 장애는 1-2년의 치료를 요한다.
1-2년의 정신과 혹은 신경정신과 치료를 제대로 받는다면 증상이 회복될 확률이 95% 이상이고, 나머지 5%는 5년의 한시장애를 예상한다고 한다.
(2) 외상 후 스트레스 장애 진단 요건
반드시 정신과 전문의 혹은 신경정신과 전문의에 의한 정신의학적 검사가 실시되어야 한다.
신경외과 의사가 피해자의 자각적 증상만에 기하여 이를 인정하는 감정결과는 채택하지 아니하고 있다.
또한 병원에서 입원 또는 이에 준하는 정도의 잦은 통원면담을 통하여 정신과 또는 신경정신과 전문의에 의한 지속적인 관찰을 요한다.
통원면담만에 의하여 진단하는 병원에 의한 신체감정결과에 대하여는 실무적으로 부정적인 견해가 많다.
신경외과만 신체감정촉탁이 이루어졌는데, 외상 후 스트레스 장애의 진단이 필요한 경우에는 정신과 또는 신경정신과 과목을 추가하는 절차를 밟아야 한다.
자격을 갖춘 임상심리 전문가가 시행하고 보고서를 작성하는 심리검사를 통해서 증상이 드러나야 할 것이다.
장애증상기록에도 심리평가보고서에도 외상 후 스트레스 장애 증상의 언급이 없는 경우에는 이를 인정할 수 없다고 한다.
예외적일 정도로 강한 외상이 있어야 한다.
자동차에 친 경우, 중앙선 침범 또는 교차로에서 정면 또는 대형 충돌사고에 의한 피해자의 경우에는 외상 후 스트레스 장애를 상대적으로 쉽게 인정할 수 있을 것이다.
가벼운 자동차 추돌 사고에서 외상 후 스트레스 장애를 인정할 수 있는지는 논란이 많으나, 부정하는 견해가 지배적이다.
외상 후 스트레스 장애의 증상으로는 사고의 재경험(사고이야기, 사고와 연관되는 사태의 직면, 악몽 등에서 긴장과 공포를 나타내는 현상)이 필수적으로 요구된다.
이외에도 자율신경과민(손 떨림, 식은땀, 심장의 빠른 박동, 두통, 어지러움, 악몽, 불면증 등 자율신경계의 긴장상태)과 정신적 둔마(정신적으로 멍한 상태)가 요구되는지에 관하여는 의사들 사이에도 견해가 갈리어 있다.
다. 기질적 뇌증후군
(1) 심인성 요인이 아닌 뇌 자체의 기질적 변화에 의한 정신, 행동장애를 총칭하는 것으로, 기질적 정신질환, 기질적 정신장애라고 한다.
이에는 뇌 손상의 기본적인 증상인 인지기능 장애가 존재한다. 인지기능 장애로는 지능저하, 기억력 저하, 계산능력 저하, 지남력 장애, 판단능력 장애, 시각-운동 협응 능력 장애, 충돌조절능력 장애 등이 있다.
경미한 두부손상에서도 인지기능의 후유증이 남는 경우가 많다고 한다.
통상적인 심리평가로는 찾기 힘들 정도의 아주 경미한 인지기능 손상의 후유증도 있다.
통상적인 심리평가에서는 정상으로 평가되기도 한다.
이런 점에서 신경인지기능검사가 도움이 된다고 한다.
인지기능 손상과 더불어 혹은 별도로 여러 행동장애가 나타나기도 한다.
뇌 손상 후에 충동조절장애, 공격성과 같은 인격의 변화를 나타내는 경우가 많다.
이런 변화는 기억장애, 학습장애, 집중력 장애, 경직된 인지기능 등 인지기능 장애, 감정불안정, 흥분성 등 정서장애, 그리고 두통, 어지럼, 동통 등 신체증상 등이 혼합되어 인격(혹은 성격)변화를 초래하는 것이다.
인격변화 가운데서 공격적 행동, 남성의 발기불능, 성적 흥미 상실 등의 성적 문제 등이 두드러지게 문제되기도 한다.
기질적 뇌증후군은 환자에 대하여 충분하게 치료한 후에 노동능력상실률을 판정하여야 한다.
뇌손상의 최종 장애는 손상 후 최소한 18개월이 지나야 확정된다고 하므로 신체감정촉탁 시행에 있어서도 가능한 한 위 기한을 도과한 후에 시행하여야 할 것이다.
이에 미달한 상태에서 감정을 시행할 경우 피고측에서는 장해확정 전의 감정결과로서 취신할 수 없다는 취지로 다투며 재감정을 신청하는 경우가 많으므로 기질적 뇌 증후군 등 두뇌 손상으로 인한 정신장해에 대한 감정은 위 기한을 도과한 후에 시행함이 적절하다고 하겠다.
이에 대하여 기절적 뇌증후군의 증상호전은 첫 3개월에 가장 많고 6개월까지도 지속적인 향상이 있으나, 6개월 이후에는 둔화되며, 1년째에는 개선 가능한 증상의 90%가 호전된다는 견해도 있다.
라. 뇌진탕 후 증후군(외상 후 뇌증후군)
뇌진탕을 수상하고 나서 정신 및 행동 장애가 발생한 경우를 총칭한다.
두통, 현기증, 피로, 자극 과민성, 정신적 업무수행의 곤란, 기억장애, 불면증, 흥분, 신경질, 영구적인 뇌손상에 대한 걱정, 우울, 불안 등이 나타난다.
심리평가에서 인지기능의 손상이 없다고 하더라도 뇌진탕 후 증후군에 해당하는 증상이 명백히 있을 때에는 뇌진탕 후 증후군의 진단이 가능하다.
뇌진탕 후 증후군은 시간의 경과와 더불어 기질성 정신장애로 진단하게 되거나 회복되므로 후유장애로 뇌진탕 후 증후군은 부적절하다고 한다.
마. 외상성 간질
두부손상 후 외상성 간질의 사고와의 인과관계에 있어서 첫째, 첫 발작의 시기가 중요하다.
사고 후 2년 이전에 첫발작을 하는 경우 인과관계를 인정할 수 있고, 수상 후 2년 이후에 첫 발작을 하는 경우에는 신중을 기하며, 사고 후 3년 이후에 첫 발작이 있는 경우에는 사고와의 인과관계가 없다고 한다.
둘째, 수상의 내용을 참작한다.
두개골 함몰골절, 뇌내혈종, 뇌파열, 관통상 등에서는 간질의 발생률이 훨씬 높은 반면, 그 이외의 수상, 특히 가벼운 폐쇄성 외상에 대하여는 그 인과관계 인정에 신중을 기한다.
외상성 간질은 일반적인 경우 보다 예후가 좋다고 한다.
50%는 치료 없이도 발작이 없어지고, 25%는 치료로 조절이 잘 되고, 25%는 발작이 계속 된다고 한다.
3. 치과
치아 보철을 한 경우 감정의사들은 대부분 국가배상법시행령 별표에 기하여 장애율을 산정하고 있다.
대법원은 국가배상법시행령의 별표에 나타난 치아 보철로 인한 노동능력상실률을 그대로 받아들인 하급심을 수긍한 사례도 있다.
그러나 국가배상법시행령 별표의 신체장애 등급과 노동능력상실률은 은혜적 급부에 바탕을 두고 재해시 보상일수를 노동능력상실률로 단순 환산한 것이고, 주로 운동능력의 상실정도를 기초로 구분되어 있어 운동능력 뿐만 아니라 연령, 직업, 작업내용 등을 종합적으로 평가하여야 하는 노동능력상실률의 평가와는 상치되는 부분이 많으며, 장해등급의 수가 적고 세분화되어 있지 아니할 뿐만 아니라 맥브라이드표보다 노동능력상실률이 전반적으로 과다하게 책정되어 있으며(예컨대 한 다리를 슬관절 이상에서 절단된 자는 국가배상법시행령 별표 2의 제4급 5항에 해당되어 노동능력상실률이 90%이나, 맥브라이드표에 의하여 절단 Ⅲ 대퇴-1에 해당되어 직업계수가 5인 경우 노동능력상실률이 45%이다), 나아가 맥브라이드표 안면 Ⅲ 전 치아 상실로 보철한 경우 직업계수가 5일 때 상실률이 19%로 되어 있는 점에 비추어 보면 국가배상사건이 아닌 일반 손해배상사건에서 이를 기초로 하여 노동능력상실률을 평가하는 것은 부당하다고 생각한다.
그 대안으로 담버그씨 치아기능상실률(담버그씨 치아기능상실률은 치아의 종류와 상태에 따라 점수로 표시할 수 있도록 개발된 것으로, 맥브라이드 장해평가표에 의한 상실률보다 월등히 낮은데, 그 산정방법이 쉽지 아니하여, 신체감정촉탁을 하면서 담버그씨 치아기능상실률을 함께 산정하여 줄 것을 촉탁하는 것이 바람직하다.)(예컨대 4개의 치아 보철을 한 피해자의 저작능력감퇴로 인한 노동능력상실률이 국가배상법시행령 별표에 의할 경우 5%인데, 담버그씨 치아기능상실률에 의하여 산정할 때 0.83%가 된다(이는 치아에 따른 가중치를 두어 산정하는 것이므로 치아 4개를 상실한 경우에 항상 동일한 것은 아니다)과, 맥브라이드표에서 28개의 전 치아 상실로 보철한 경우의 상실률 19%(직업계수 5)에 대비한 상실치아개수의 비율적 계산수치(예컨대, 4개의 치아 보철을 한 피해자의 저작능력감퇴로 인한 노동능력상실률은 4/28×19%=2.71%)인데, 실무에서는 두 방법이 혼용되어 사용되고 있다.
4. 안과
맥브라이드표(현재 사용되는 1963년도 판 부록)는 시력장해에 대하여 직업별 노동능력상실률을 산정하지 아니하고, A.M.A의 기준표를 인용하고 있다.
위 기준표에 의하면 한 눈이 실명된 경우의 상실률을 직종 구별 없이 24%, 두 눈이 실명된 경우에는 85%로 평가하고 있고, 감정의도 한 눈 실명으로 인한 상실률을 24%로 회보하고 있다.
그런데 피해자 직종의 특성상 시력이 중요하거나 정밀 작업이 요구되고 또한 당사자가 주장하는 경우에는 한 눈 상실로 인한 노동능력상실률을 24%보다 높게 인정할 수 있다.
예컨대 왼쪽 눈을 실명한 피부과 전문의의 노동능력상실률이 40%이고, 택시운전사가 우안을 실명한 경우에는 노동능력상실률이 25% 보다 높아야 하며, 우안을 상실한 금형공의 경우에는 노동능력상실률이 35%이다.
안과에 대한 신체재감정의 경우 신체감정 결과보다 장애율이 현저하게 줄어드는 경우가 종종 있다.
5. 성형외과(추상장애)
추상장애에 대하여 맥브라이드표에는 언급이 없고, 국가배상법시행령 별표에서 반흔 정도에 따라 구분하여 명시하고 있다.
예컨대, 팔․다리 노출면에 수장대의 추흔이 남은 자의 경우는 5%, 외모에 추상이 남은 자는 15%, 전신의 40% 이상에 추상이 남은 자는 50%, 외모에 현저한 추상이 남은 자는 60%의 노동능력상실률을 인정하고 있다.
감정의에 따라서는 위 기준을 기계적으로 적용하여 반흔성형술에 대한 충분한 수술비용을 인정하고도 이에 추가하여 노동능력상실률을 인정하는 사례도 있으나, 국가배상법 시행령 별표의 추상장해 기준은 다른 장해부위에 따른 상실률과 비교해볼 때 현저하게 균형을 잃고 있으므로 위 기준을 적용함에 있어서는 적절하게 직권판단하여 감축하여야 할 것이다.
즉, 보행자를 버스가 충돌하여 전도시킨 채 3-4m 전진할 경우 대부분 찰과상으로 인하여 전신에 40% 이상의 반흔이 형성되는바, 전신의 반흔으로 인하여 별개의 장애가 발생하는 경우를 제외하고 오로지 추상만으로 50%의 노동능력상실률을 인정하는 것은 부당하다 할 것이다.
외모에 현저한 추상이 남은 경우에 대하여도 마찬가지로 보아야 한다.
이러한 반성적 고려에서 실무례에서는 추상의 부위 및 정도, 향후 성형수술 후의 개선정도, 수술비용, 피해자의 성별과 나이, 그 추상이 장래의 취직, 결혼, 직종 선택 등에 미칠 영향을 고려하여 평가하는데, 감정의가 적시한 위 별표상의 상실률에 대하여 1/2 또는 1/3을 적용하기도 한다(남자의 안면부 이외의 추상장해에 대하여 엄격하게 적용하여 대부분 5% 이하를 적용한다).
추상으로 인한 노동능력상실률을 직권판단하는데 있어서는 피해자의 추상부위의 확대 사진을 반드시 제출하게 하여 중요한 판단자료로 활용하여야 한다.
그리고 향후 성형수술 후에 장애가 남지 않을 것으로 예상되는 경우라도 성형수술 실시 자체를 위자료 참작사유로 삼고 있기도 한다. 단, 성형수술비가 그 추상 정도에 비하여 과다한 경우에는 참작사유로 삼지 아니한다.
6. 비뇨기과
발기부전은 심인성과 기질성이 있는데, 심인성이 동반되어 있는 것은 식별하기 어렵고, 심인성으로 진단되더라도 사건과 관계없다고 단정할 수 없는 경우도 있다.
하지만, 일부 보상심리에 근거하여 비뇨기부분에 대한 직접적인 충격이 없었음에도 척추 추간반 탈출 등의 증세에 편승하여 비뇨기과 장애를 호소하여 감정과목으로 신청하고, 그에 부합하는 감정서가 제출되기도 한다.
일단 비뇨기과 장애가 인정될 경우에는 음경보형물 삽입술, 약물치료비, 검사비 등을 포함하여 여명기간 동안 향후치료비가 소요되고, 장해율 또한 적지 않으므로 사고와의 인과관계 인정에 있어서 신중한 판단이 요구된다.
특히 최근 염좌 등에 대한 법원의 판단이 엄격해짐에 따라 외상후 스트레스 증후군이나 비뇨기과 질환을 호소하여 과다배상을 도모하는 경우도 있다 하므로 주의를 요한다.
7. 이비인후과
가. 청각
청력 소실에 대한 객관적인 검사방법이 없어 피해자의 주관적 호소에 의존하는 경우가 많고, 상실률이 예상 밖으로 많이 나오는 경우가 있다.
양측의 청력이 완전히 손실된 경우 맥브라이드표상 상실률이 100%이나, A.M.A 기준표에 의하면 장애율이 35%이다.
청각소실에는 감음신경성 난청, 전도성 난청, 혼합성 난청의 3가지 유형이 있는데, 보청기를 착용하는 경우 전도성 난청의 경우에는 청력의 정도가 정상에 맞추어 조절될 수 있지만, 감음신경성난청의 경우에는 개선 가능성이 없고, 혼합성 난청의 경우에는 위 두 난청의 중간 정도에 해당한다고 한다.
신체감정촉탁신청 단계에서 난청의 종류 및 보청기 착용 후 노동능력상실률을 함께 회신하여 줄 것을 촉탁하는 것이 적절하다.
나. 후각, 미각
후각 또는 미각을 상실한 경우의 상실률이 맥브라이드표에 나와 있지 않고, 감정의사들이 통상 A.M.A 기준표에 따라 각 3% 정도로 회보하고 있다.
8. 정형외과
가. 하지마비
단순히 하지만이 마비되어 상지를 자유롭게 사용할 수 있는 피해자의 상실률은 감정의사에 따라 100%, 또는 72%, 또는 A.M.A 기준표에 의하여 65%로 회신하고 있기도 하나, 일단 달리 평가할 만한 자료가 제출되거나 감정서의 내용이 현저히 부당하다고 판단되는 경우를 제외하고는 감정결과를 그대로 채택하고 있다.
나. 십자인대파열
파열된 십자인대를 재건하는 수술은 관절부위를 째지 않고 하는 수술로 그 성공률이 80% 이상이고, 그 수술이 어렵지 않다고 하며, 수술을 시행하는 경우에는 맥브라이드표에서 무릎 강직항목을 적용(직업계수 5인 경우 7-24%까지)하는 반면, 수술을 하지 아니하는 경우에는 슬관절-Ⅳ십자인대파열-1이완관절의 항목을 적용하여 25%가 나오는 점이 비추어 수술시행 전의 불안정 상태를 기준으로 상실률을 정해오는 경우에는 수술 후의 개선가능성을 충분히 타진하여 적정한 상실률을 판정하여야 할 것이다.
9. 중복장애
가. 십자인대 파열과 반월상연골 파열이 동반한 경우
십자인대파열의 장해가 있는 사람은 그 증상 및 장해 정도가 이미 반월상연골판 파열이 동반된 사람의 그것과 동일하지 않고 동통 및 관절운동제한이 더 심하므로 이를 동일한 장애로 인정할 수 없다고 한다.
나. 척추체
동일 부위에 추간반탈출과 염좌 또는 횡돌기 골절 등이 중복하여 나타나는 경우에는 가장 중한 장애인 추간반탈출만을 적용하는 것이 타당하다(대법원 1996. 4. 23. 선고 95다55702 판결).
추간반탈출이 인접한 곳에서 다수 발생한 경우 예컨대 3-4요추간 및 4-5요추간 추간반탈출증의 경우도 이를 중복장해로 보아 중한 부위만 산정한다.
10. 맥브라이드표의 정확한 적용
가. 적용항목
맥브라이드표상의 적용항목․상실률과 감정서의 감정결과가 일치하지 아니하는 경우가 적지 않으므로 그 확인을 요한다.
나. 직업계수
피해자의 실제직업과 감정서상의 직업이 일치하지 아니하여 다른 직업계수를 적용하여야 한다고 주장하는 경우 피해자의 실제직업에 맞는 직업 및 장해부위에 따른 직업계수를 적용하여 상실률을 측정하고, 맥브라이드표에 직업이 나와 있지 않으면 유사직종을 참작하여 상실률을 측정한다.
예컨대, 택시운전사는 자가용운전자(49)를, 화물차 중 소형화물차 운전자는 자가용운전자와 트럭운전자의 중간 정도로 정하는 경우도 있다.
하지만, 맥브라이드표가 만들어진 1936년부터 1963년까지의 각 직업별 작업수행 행태가 현재와는 현저히 다르리라고 충분히 짐작할 수 있으므로 육체노동자(옥외․옥내)의 직업계수와 비교하여 장해부위에 따라 상실률 차이가 심할 경우 일부 하향 조정하여 적용하기도 한다.
직업계수는 피해자가 사고당시 실제로 종사한 업무를 기준으로 한다.
예컨대 피해자가 자동차배터리 소매업의 사업자등록을 하였으나 자동차정비업에 종사하였으면 자동차정비공을 기준으로 한다.
주부 등 직업이 없는 피해자의 손상부위가 하체(고관절, 대퇴부, 무릎, 발목, 다리)인 경우 옥내인부냐 옥외인부냐에 따라 직업계수가 다르나, 피해자가 사고 당시 주부 등 무직이었다고 하더라도 건설부분 보통인부 노임 정도의 소득을 얻을 수 있다고 보는 이상, 보통인부가 주로 실외작업에 종사함에 비추어 옥외인부를 기준으로 하는 수도 있으나, 주부의 경우에는 현실적으로 대부분 옥내노동에 종사하는 점에 착안하여 옥내 인부의 직업계수를 적용하여야 한다는 견해도 적지 않다.
맥브라이드표 직업분류에 따른 작업행태가 현재의 그것과 사이에 현저한 차이가 있음을 주장하며 맥브라이드표의 직업분류에 따른 직업계수 적용을 다투는 경우는 맥브라이드 표상의 직업내용과 현재의 그것을 서로 비교하여 적절히 조절해야 할 것이다.
법무법인 더리드(The Lead)
대표변호사 윤경 (yk@theleadlaw.com)
서울시 강남구 테헤란로 439, 7층(삼성동, 연당빌딩)
직통전화 : 02-2135-1662, 팩스 : 070-4324-4340
공식사이트 : http://yklawyer.tistory.com/
홈페이지 : http://www.theleadlaw.com/
● 민사집행법전문변호사 (대한변호사협회 등록 제2015-82)
● 지식재산권법 전문변호사 (대한변호사협회 등록 제2015-83)
